Приложение N 4. Типовая форма протокола инструментального обследования

Приложение N 4

к постановлению мэрии

муниципального образования

города Черкесска

от 27.12.2021 N 502

(Типовая форма протокола

инструментального обследования)

________________________________________________________

            (указывается наименование контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г.,

                      (дата составления протокола)

________________________________________________________

                    (место составления протокола)

Протокол
инструментального обследования

1. Вид муниципального контроля:

________________________________________________________

       (указывается конкретный осуществляемый контрольным органом

          вид муниципального контроля, например, муниципальный

             земельный контроль или муниципальный контроль

                      в сфере благоустройства)

2. Инструментальное обследование проведено:

1) ...

2) ...

________________________________________________________

         (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии),

          должности должностного лица (должностных лиц, в том

      числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного

        (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия

      и которое провело инструментальное обследование и имеющего

      допуск к работе на специальном оборудовании, использованию

      технических приборов, привлеченного специалиста, имеющего

            допуск к работе на специальном оборудовании,

                использованию технических приборов)

3. Подтверждение допуска должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов:

________________________________________________________

4. Инструментальное обследование проведено в отношении:

1) ...

2) ...

________________________________________________________

     (указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов),

     в отношении которого проведено инструментальное обследование)

5. Инструментальное обследование проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования/технических приборов (указать нужное):

________________________________________________________

6. В ходе инструментального обследования была применена следующая методика (методики):

________________________________________________________

7. По результатам инструментального обследования был достигнут следующий результат:

________________________________________________________

        (результат инструментального обследования описывается с

        обязательным указанием: нормируемого значения (значений)

            показателей, подлежащих контролю при проведении

        инструментального обследования, и фактического значения

       (значений) показателей, полученного при инструментальном

        обследовании, выводами о соответствии (несоответствии)

         этих показателей установленным нормам, а также иными

         сведениями, имеющими значение для оценки результатов

                  инструментального обследования)

8. Контролируемые лица:

________________________________________________________

          (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

             гражданина или наименование организации, их

            индивидуальные номера налогоплательщика, адрес

             организации (ее филиалов, представительств,

               обособленных структурных подразделений),

              ответственных за соответствие обязательным

              требованиям объекта контроля, в отношении

               которого проведено контрольное действие)

________________________________________________________

              (должность, фамилия, инициалы специалиста

          (руководителя группы специалистов), уполномоченного

                 осуществлять контрольное мероприятие)

____________________________

                (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата и время ознакомления)*

Отметка о направлении протокола инструментального обследования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале*

___________________________

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий