Приложение 2. Заявление о назначении выплаты представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества

Приложение 2
к Административному регламенту Министерства
социального благополучия и семейной политики
Камчатского края по предоставлению государственной
услуги "Назначение выплаты гражданам финансовой помощи
в связи с утратой ими имущества первой необходимости
в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"

Форма заявления

Руководителю уполномоченного органа

Заявление

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _______________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:

_________________________________________________________________

(причина утраты)

__________________________________________________________________

(дата утраты) на моих несовершеннолетних детей:

1. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________

Наименование банка: _____________________________________

БИК _____________________________________________________

ИНН _____________________________________________________

КПП _____________________________________________________

Номер банковской карты ____________________________________

"___" __________________________г.

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)