Приложение 1. Заявление о выплате финансовой помощи в связи с утратой имущества

Приложение 1
к Административному регламенту Министерства
социального благополучия и семейной политики
Камчатского края по предоставлению государственной
услуги "Назначение выплаты гражданам финансовой помощи
в связи с утратой ими имущества первой необходимости
в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"

Форма заявления

Министру социального благополучия

и семейной политики Камчатского края

Заявление

Прошу назначить мне _________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства) выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости: _______________________________________________

(причина утраты)

______________________________________________________________

(дата утраты)

______________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные гражданина:

Телефон: ______________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________

Наименование банка: ____________________________________________

БИК ___________________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________

КПП ____________________________________________________________

Номер банковской карты ___________________________________________

"___" _______________ г ___.

________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)