Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщику социальных услуг, связанных с предоставлением получателям социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
на компенсацию расходов поставщикам
социальных услуг, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг
Камчатского края, но не участвующим
в выполнении государственного задания
(заказа), при получении у них гражданами
социальных услуг, предусмотренных
индивидуальными программами
предоставления социальных услуг

В Министерство социального благополучия

и семейной политики Камчатского края

Камчатский край, г. Петропавловск-Камчатский,

ул. Ленинградская, д. 118

"___" _________________ ______г.

день месяц год

Заявление
на предоставление субсидии на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщику социальных услуг, связанных с предоставлением получателям социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг на ______ год
от___________________________________
(полное наименование поставщика социальных услуг)

Сокращенное наименование поставщика социальных услуг

__________________________________________________________________

Размер денежных средств, заявленный поставщиком социальных услуг на компенсацию расходов (возмещение затрат) при получении у него гражданами социальных услуг, предусмотренных индивидуальными программами предоставления социальных услуг (далее - индивидуальные программы) по всем формам социального обслуживания, рублей

___________________________________________________________________, в том числе

(цифрами, прописью)

по формам социального обслуживания:

форма социального обслуживания *	количество граждан, получающих социальные услуги (человек)	сумма (рублей)
на дому
полу стационарная форма
стационарная форма

______________________________

^* _{заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме социального обслуживания}

______________________________

Адрес местонахождения поставщика социальных услуг:

__________________________________________________________________

Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг:

__________________________________________________________________

Дата регистрации:

__________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер:

__________________________________________________________________

Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО):

__________________________________________________________________

Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД):

__________________________________________________________________

Наименование основного вида деятельности:

__________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

__________________________________________________________________

Код причины постановки на учет (КПП):

__________________________________________________________________

Номер расчетного счета:

__________________________________________________________________

Полное наименование банка (кредитного учреждения, в котором открыт расчетный счет):

__________________________________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК):

__________________________________________________________________

Номер корреспондентского счета:

__________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа поставщика социальных услуг:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Почтовый адрес:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес(а) оказания социальных услуг:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в стационарной и(или) полустационарной форме социального обслуживания)

Телефон: __________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Адрес официального сайта поставщика социальных услуг в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

https:// ____________________________________________________________

Наименование должности руководителя:

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, телефон для связи:

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) главного бухгалтера, телефон для связи:

__________________________________________________________________

Прошу принять документы на предоставление субсидии на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщику социальных услуг, связанных с предоставлением получателям социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг, и заключение соглашения о предоставлении субсидии.

С Порядком предоставления субсидии на компенсацию расходов поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Камчатского края, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданами социальных услуг, предусмотренных индивидуальными программами предоставления социальных услуг, утвержденным Министерством социального благополучия и семейной политики Камчатского края, ознакомлен и согласен.

__________________________________________________________________

подпись (расшифровка подписи)

Подтверждаю, что заявленное количество граждан, находящихся на социальном обслуживании:

обеспечено численностью специалистов по основной деятельности, необходимой для оказания социальных услуг, предусмотренных индивидуальными программами. Специалисты осуществляют свою деятельность на профессиональной основе. Квалификация специалистов соответствует квалификационным требованиям, предъявляемым к таким должностям, в соответствующей форме социального обслуживания;

соответствует площади помещений, на которых предоставляются социальные услуги в соответствии с индивидуальными программами в стационарной и (или) полустационарной форме социального обслуживания.

__________________________________________________________________

подпись (расшифровка подписи)

Согласен(а) на осуществление Министерством социального благополучия и семейной политики Камчатского края и органом государственного финансового контроля обязательных проверок соблюдения поставщиком социальных услуг условий, целей и порядка предоставления субсидии (далее - проверки).

__________________________________________________________________

подпись (расшифровка подписи)

Обеспечиваю соблюдение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________________________________________________________________

подпись (расшифровка подписи)

Для получения субсидии представляю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении и представленных документах, подтверждаю.

__________________________________________________________________

подпись (расшифровка подписи)

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о поставщике социальных услуг. На обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен.

__________________________________________________________________

подпись (расшифровка подписи)