Приложение N 2. Отчет по доставке для проведения скрининга, флюорографического обследования, маммографического обследования, диспансеризации и профилактических осмотров, вакцинации против новой коронавирусной инфекции COVID-19 лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности

Приложение N 2
к Порядку доставки лиц старше 65 лет, проживающих
в сельской местности, в государственные учреждения
здравоохранения Ульяновской области, граждан
пожилого возраста и инвалидов в организации
социального обслуживания, предоставляющие
социальные услуги в полустационарной форме

Отчет
по доставке для проведения скрининга, флюорографического обследования, маммографического обследования, диспансеризации и профилактических осмотров, вакцинации против новой коронавирусной инфекции COVID-19 лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности за ______________

N п/п	Дата доставки на скрининг	ФИО4 гражданина, доставляемого на скрининг	Адрес проживания гражданина, доставляемого на скрининг	Дата рождения гражданина, доставляемого на скрининг	Контактный телефон гражданина	ФИО5, должность сопровождающего от организации социальной защиты	ФИО6, должность сопровождающего от государственного учреждения здравоохранения
1	2	3	4	5	6	7	8

_____________

4 Указывается при наличии

5 Указывается при наличии

6 Указывается при наличии