Приложение N 3. Заявка на доставку граждан пожилого возраста и инвалидов в организации социального обслуживания, предоставляющие социальные услуги в полустационарной форме

Приложение N 3
к Порядку доставки лиц старше 65 лет, проживающих
в сельской местности, в государственные учреждения
здравоохранения Ульяновской области, граждан
пожилого возраста и инвалидов в организации
социального обслуживания, предоставляющие
социальные услуги в полустационарной форме

Заявка
на доставку граждан пожилого возраста и инвалидов в организации социального обслуживания, предоставляющие социальные услуги в полустационарной форме

N п/п	Дата и время доставки	ФИО7 гражданина, доставляемого	Адрес проживания гражданина, доставляемого	Дата рождения гражданина, доставляемого	Контактный телефон гражданина	ФИО8, должность сопровождающего от организации социальной защиты (при необходимости)	Необходимость спец. транспорта для маломобильных граждан (при необходимости)
1	2	3	4	5	6	7	8

_____________

7 Указывается при наличии

8 Указывается при наличии