Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Новосибирской области от 30 декабря 2021 г. N 262 "Об утверждении форм документов, используемых региональным государственным надзором в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций в Новосибирской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 5. Учетная карточка профилактического визита
Приложение N 5. Учетная карточка профилактического визита
Приложение N 5
Утверждена
приказом МЖКХиЭ НСО
от 30 декабря 2021 г. N 262
Форма
|
|
Министерство жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Новосибирской области |
|
|
(указывается наименование контрольного (надзорного) органа) и при необходимости его территориального органа) |
|
|
Управление по предупреждению чрезвычайных ситуаций |
|
|
Отдел регионального государственного надзора |
|
|
(место принятия решения) |
|
|
630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 5, каб. 329, тел. (383) 2387609, факс 2386107, E-mail: mingkh@nso.ru |
|
|
(адрес места нахождения органа государственного надзора, номер телефона, электронный адрес) |
Учетная карточка профилактического визита
N ________
Дата проведения профилактического визита:
_________________________________________________________________________________________
Профилактический визит проводил:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визит)
Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ИНН,
присвоенная категория риска)
Форма проведения профилактического визита:
_________________________________________________________________________________________
(по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается адрес) либо в
форме видеоконференцсвязи, аудиосвязи)
Обязательность профилактического визита: ДА НЕТ
(нужное подчеркнуть)
Краткое содержание профилактического визита:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
______________________________ _______________________________________________
(Ф.И.О., должность лица) (подпись должностного лица надзорного органа)