Приложение N 3. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 3
к приказу
министерства культуры
Самарской области
от 30 декабря 2021 года N 148

Акт
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия
N ________

"___" ________ 20 ___ года                     _____________________

  (дата составления акта)                       (время составления)

При проведении на основании распоряжения министра культуры Самарской

области от "___" ________ 20 ___ года N ________

____________________________________________________________________

                (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении

____________________________________________________________________

                 (наименование юридического лица, ИНН/ОГРН)

по адресу:

___________________________________________________________________,

       (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

уведомленного  о  проведении контрольного (надзорного) мероприятия в

порядке, установленном Федеральным законом от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном  контроле (надзоре)   и   муниципальном  контроле  в

Российской Федерации",   должностными   лицами,  уполномоченными  на

проведение контрольного (надзорного) мероприятия:

____________________________________________________________________

    (Ф.И.О. должностных лиц, проводящих контрольное (надзорное)

               мероприятие, занимаемые ими должности)

было   установлено,   что   проведение   контрольного   (надзорного)

мероприятия невозможно ввиду:

____________________________________________________________________

(отсутствие контролируемого лица по месту нахождения (осуществления

     деятельности), либо в связи с фактическим неосуществлением

 деятельности контролируемым лицом либо в связи с иными действиями

   (бездействием) контролируемого лица, повлекшими невозможность

   проведения или завершения контрольного (надзорного) мероприятия)

Должностные лица, проводящие контрольное (надзорное) мероприятие:

__________________________                        __________________

(Ф.И.О. должностного лица)                         (подпись, дата)

__________________________                        __________________

(Ф.И.О. должностного лица)                         (подпись, дата)

Фиксация проводилась с применением:

____________________________________________________________________

   (указать фото- и киносъемка, видеозапись и иные установленные

                  способы фиксации доказательств)

Руководитель, должностное лицо

(уполномоченный представитель)

контролируемого лица

________________________                          __________________

   (Ф.И.О., должность)                             (подпись, дата)

Лица, свидетельствующие фактические обстоятельства (при наличии):

1. ________________________________

      Ф.И.О., паспортные данные,

___________________________________               __________________

              адрес                                (подпись, дата)

2. ________________________________

      Ф.И.О., паспортные данные,

___________________________________               __________________

              адрес                                (подпись, дата)