Приложение N 4. Протокол осмотра

Приложение N 4
к приказу
министерства культуры
Самарской области
от 30 декабря 2021 года N 148

Протокол осмотра

"___" ________ 20 ___ года                 _________________________

    (дата составления)                        (место составления)

При проведении _____________________________________________________

                (наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении ________________________________________________________

                         (наименование контролируемого лица)

на   основании  распоряжения  министра  культуры  Самарской  области

N ________ от ______________________________________________________

     (реквизиты и наименование решения о проведении контрольного

                       (надзорного) мероприятия)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность лица, проводившего осмотр)

проведен осмотр ____________________________________________________

___________________________________________________________________,

 (перечень территорий, помещений (отсеков), производственных и иных

                              объектов)

расположенных по адресу: ___________________________________________

При проведении осмотра присутствовали: _____________________________

____________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено: ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых

                              объектов)

Замечания к протоколу осмотра: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указывается содержание замечаний либо указывается их отсутствие)

                   Подписи лиц, проводивших осмотр:

               ______________________/________________/

               ______________________/________________/

          Подписи лиц, присутствовавших при проведении осмотра:

               ______________________/________________/

               ______________________/________________/