Приложение N 5. Протокол опроса

Приложение N 5
к приказу
министерства культуры
Самарской области
от 30 декабря 2021 года N 148

Протокол опроса

"___" ________ 20 ___ года                     _____________________

     (дата составления)                         (место составления)

При проведении _____________________________________________________

               (наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении ________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (наименование контролируемого лица, ИНН, ОГРН)

на   основании  распоряжения  министра  культуры  Самарской  области

N ________ от ______________________________________________________

     (реквизиты и наименование решения о проведении контрольного

                       (надзорного) мероприятия)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность лица, проводившего опрос)

проведен опрос _____________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. опрашиваемого лица (лиц)

В ходе опроса установлено: _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                          (результаты опроса)

Фиксация проводилась с применением:

____________________________________________________________________

     (указать фото- и киносъемка, видеозапись/аудиозапись и иные

            установленные способы фиксации доказательств)

Замечания к протоколу опроса: ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указывается содержание замечаний либо указывается их отсутствие)

Достоверность изложенных мною сведений подтверждаю.

                        Подписи опрашиваемых лиц:

               ______________________/________________/

               ______________________/________________/

                      Подписи лиц, проводивших опрос:

               ______________________/________________/

               ______________________/________________/