Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Губернатора Приморского края
от 30 декабря 2021 г. N 125-пг

"Приложение N 6
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности в отношении медицинских и иных организаций
(за исключением подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций федеральных
органов исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба,
медицинских и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей

Форма

Регистрационный номер дела: _______________________ от __________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Приморского края

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридического лица

                        в форме преобразования

N п/п	Перечень сведений о лицензиате	Сведения о лицензиате (до изменений в ЕГРЮЛ)	Новые сведения о лицензиате (правопреемнике)
1	2	3	4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ)
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения ЮЛ
5.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании ЮЛ
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о ЮЛ в единый государственный реестр юридических лиц
8.	Адрес места нахождения органа, осуществившего регистрацию ЮЛ
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о ЮЛ в единый государственный реестр юридических лиц
12.	Контактный телефон, факс:
13.	Адрес электронной почты:
14.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* ________________________________
16.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
17.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа*.
18.	Выписка из реестра лицензий	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа*. Не требуется*.

* Нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя исполнительного органа юридического  лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность   в соответствии

с приложением к настоящему заявлению.

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа юридического лица

(лицо, действующее от имени юридического лица)        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

                                                               Приложение

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    в связи с реорганизацией юридического

                                          лица в форме преобразования

                                    рег. N дела __________ от ___________

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

             мест осуществления медицинской деятельности

N n/n	Адреса мест осуществления деятельности
1.
2.
3.

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа юридического лица

(лицо, действующее от имени юридического лица)        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________