Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Губернатора Приморского края
от 30 декабря 2021 г. N 125-пг

"Приложение N 7
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности в отношении медицинских и иных организаций
(за исключением подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций федеральных
органов исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба,
медицинских и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей

Форма

Регистрационный номер дела: ___________________ от ______________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Приморского края

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

В связи с изменением наименования юридического лица;

в связи с изменением адреса места нахождения юридического лица.

(нужное отметить

N п/п	Перечень сведений о лицензиате	Сведения о лицензиате (до изменений в ЕГРЮЛ)	Новые сведения о лицензиате
1	2	3	4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ)
2.	Сокращенное наименование ЮЛ (если имеется)
3.	Фирменное наименование ЮЛ (если имеется)
4.	Адрес места нахождения ЮЛ
5.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о ЮЛ в единый государственный реестр юридических лиц
6.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины
7.	Контактный телефон, факс
8.	Адрес электронной почты
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Номер и дата действующей (-их) лицензии (-ий) на медицинскую деятельность
11.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* _______________________________
12.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
13.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа*.
14.	Выписка из реестра лицензий	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа*. Не требуется*.

* Нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., должность руководителя

                     исполнительного органа юридического  лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность.

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                       ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

                                                           Приложение N 1

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела __________ от ___________

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

   заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лиц/Ф.И.О. (если имеется) индивидуального

                                 предпринимателя)

N п/п	Адреса мест осуществления деятельности	Работы (услуги)
1.
2.
3.

Примечание:

Перечень работ (услуг) указывается в соответствии с приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 19 августа 2021 года N 866н   "Об

утверждении классификатора работ   (услуг),    составляющих   медицинскую

деятельность".

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                       ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

                                                           Приложение N 2

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела __________ от ___________

                                   СВЕДЕНИЯ,

                 подтверждающие соответствие лицензионным требованиям

1.	Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) - для имущества, права на которое зарегистрированы в ЕГРП)	Кадастровый номер объекта недвижимости Наименование объекта Назначение объекта Площадь объекта Адрес объекта недвижимости Правообладатель (ЮЛ) - (полное наименование, ИНН, ОГРН) Права (вид права, номер и дата государственной регистрации права, доля в праве) Ограничения (обременения) права (вид ограничения (обременения), номер и дата государственной регистрации ограничения (обременения), срок ограничения, лицо, в пользу которого наложено ограничение) Договоры участия в долевом строительстве (описание объекта долевого строительства, участники долевого строительства)
2.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Санитарно-эпидемиологическое заключение (N, дата выдачи).
3.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Приложение N 3 (сведения не указываются при внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения)
4.	Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены
5.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                       ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

                                                           Приложение N 3

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела __________ от ___________

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

  медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

 необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

             с указанием сведений о государственной регистрации

N	Наименование работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Сведения о регистрации (N и дата выдачи регистрационного удостоверения)
1	2	3	4
1.
2.

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                       ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________