Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению Губернатора Приморского края
от 30 декабря 2021 г. N 125-пг

"Приложение N 10
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности в отношении медицинских и иных организаций
(за исключением подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций федеральных
органов исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба,
медицинских и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей

Форма

Регистрационный номер дела: ___________________ от ______________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Приморского края

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

N п/п	Перечень сведений о лицензиате	Сведения
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ)/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (далее - ИП)
2.	Сокращенное наименование (если имеется) - для ЮЛ
3.	Фирменное наименование (если имеется) - для ЮЛ
4.	Адрес места нахождения ЮЛ/ адрес места жительства ИП
5.	Адреса, по которым предполагается осуществление медицинской деятельности
6.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины
7.	Контактный телефон, факс
8.	Адрес электронной почты
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Номер и дата действующей (-их) лицензии (-ий) на медицинскую деятельность
11.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* ______________________
12.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
13.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа*.
14.	Выписка из реестра лицензий	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа*. Не требуется*.

* Указать нужное.

в лице _________________________________________________________________,

        (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического

                     лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность в связи с:

* внесением дополнений в перечень выполняемых работ (услуг), составляющих

медицинскую    деятельность в соответствии с приложением N 1 к настоящему

заявлению;

* намерением осуществлять    медицинскую    деятельность    по адресу, не

указанному в лицензии    в соответствии    с приложением N 1 к настоящему

заявлению

____________

* указать нужное

     Сведения  в  соответствии  с  пунктом  8 постановления Правительства

Российской  Федерации  от  1  июня  2021  года  N  852  "О лицензировании

медицинской    деятельности    (за  исключением  указанной  деятельности,

осуществляемой  медицинскими  организациями,  входящими в частную систему

здравоохранения,   на  территории  инновационного  центра  "Сколково")  и

признании  утратившими  силу  некоторых  актов  Правительства  Российской

Федерации" указаны в приложениях N 2, 3 к настоящему заявлению.

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                       ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

Индивидуальный предприниматель                        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

                                                           Приложение N 1

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела __________ от ___________

                                ПЕРЕЧЕНЬ

  работ (услуг) для переоформления лицензии на медицинскую деятельность

N п/п	Новые работы (услуги); новый адрес места осуществления деятельности. (выбрать нужное)	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым планируется осуществление новых работ (услуг); работы (услуги) по новому адресу осуществления деятельности. (выбрать нужное)
1.

Примечание:

     Перечень   работ  (услуг)  указывается  в  соответствии  с  приказом

Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации  от  19 августа 2021

года  N  866н  "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих

медицинскую деятельность".

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                       ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

Индивидуальный предприниматель                        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

                                                           Приложение N 2

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела __________ от ___________

                                СВЕДЕНИЯ,

            подтверждающие соответствие лицензионным требованиям

В части новых работ (услуг);

по новому адресу.

(выбрать нужное)

1.	Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), - для имущества, права на которое зарегистрированы в ЕГРП
2.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
3.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	Приложение N 3 (сведения не указываются при внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения)
4.	Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены
5.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                       ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

Индивидуальный предприниматель                        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

                                                           Приложение N 3

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела __________ от ___________

                                  ПЕРЕЧЕНЬ

  медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг),

            с указанием сведений о государственной регистрации

N	Наименование работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Сведения о регистрации (N и дата выдачи регистрационного удостоверения)
1	2	3	4
1.
2.

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                       ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

Индивидуальный предприниматель                        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)