Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора Приморского края
от 30 декабря 2021 г. N 125-пг

"Приложение N 5
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности в отношении медицинских и иных организаций
(за исключением подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций федеральных
органов исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба,
медицинских и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей

Форма

Регистрационный номер дела: ___________________ от ______________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Приморского края

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

N	Перечень сведений о соискателе лицензии	Сведения
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ) / фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (далее - ИП)
2.	Сокращенное наименование (если имеется) - для ЮЛ
3.	Фирменное наименование (если имеется) - для ЮЛ
4.	Адрес места нахождения ЮЛ / адрес места жительства ИП
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании ЮЛ / государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации ИП
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о ЮЛ в единый государственный реестр юридических лиц / данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об ИП в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
8.	Адрес места нахождения органа, осуществившего регистрацию ЮЛ / адрес места нахождения органа, осуществившего регистрацию ИП
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии
13.	Адрес электронной почты
14.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* _________________________________
15.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
16.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа*.
17.	Выписка из реестра лицензий	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа*. Не требуется*.

* Нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя исполнительного органа юридического  лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на медицинскую деятельность    в части работ

(услуг), указанных в приложении N 1 к настоящему заявлению.

     Сведения в соответствии с пунктом 8   постановления    Правительства

Российской Федерации  от 1 июня 2021 года    N 852    "О   лицензировании

медицинской    деятельности    (за исключением    указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями,    входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного     центра    "Сколково") и

признании утратившими силу некоторых  актов    Правительства   Российской

Федерации" указаны в приложениях N 2, 3 к настоящему заявлению.

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа юридического лица

(лицо, действующее от имени юридического лица)        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

Индивидуальный предприниматель                        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

                                                           Приложение N 1

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела __________ от ___________

                                ПЕРЕЧЕНЬ

    заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

Nn/n	Адреса мест осуществления деятельности	Работы (услуги)
1.
2.
3.

Примечание:

Перечень работ (услуг) указывается в соответствии с приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 19 августа 2021 года N 866н   "Об

утверждении классификатора     работ (услуг),    составляющих медицинскую

деятельность".

                                                  "__" ___________ 20_ г.

Руководитель исполнительного органа юридического лица

(лицо, действующее от имени юридического лица)        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

Индивидуальный предприниматель                        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

                                                           Приложение N 2

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела __________ от ___________

                                    СВЕДЕНИЯ,

           подтверждающие соответствие лицензионным требованиям

1.	Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) - для имущества, права на которое зарегистрированы в ЕГРП)	Кадастровый номер объекта недвижимости Наименование объекта Назначение объекта Площадь объекта Адрес объекта недвижимости Правообладатель (ЮЛ) - (полное наименование, ИНН, ОГРН) Права (вид права, номер и дата государственной регистрации права, доля в праве) Ограничения (обременения) права (вид ограничения (обременения), номер и дата государственной регистрации ограничения (обременения), срок ограничения, лицо, в пользу которого наложено ограничение) Договоры участия в долевом строительстве (описание объекта долевого строительства, участники долевого строительства)
2.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Санитарно-эпидемиологическое заключение (N, дата выдачи).
3.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Приложение N 3 (сведения не указываются при внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения)
4	Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены
5	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены

                                                  "__" ___________ 20_ г.

Руководитель исполнительного органа юридического лица

(лицо, действующее от имени юридического лица)        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

Индивидуальный предприниматель                        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

                                                           Приложение N 3

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела __________ от ___________

                                  ПЕРЕЧЕНЬ

  медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

 необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

           с указанием сведений о государственной регистрации

N	Наименование работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Сведения о регистрации (N и дата выдачи регистрационного удостоверения)
1	2	3	4
1.
2.

                                                  "__" ___________ 20_ г.

Руководитель исполнительного органа юридического лица

(лицо, действующее от имени юридического лица)        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

Индивидуальный предприниматель                        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)