Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Губернатора Приморского края
от 30 декабря 2021 г. N 125-пг

"Приложение N 8
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности в отношении медицинских и иных организаций
(за исключением подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций федеральных
органов исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба,
медицинских и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей

Форма

Регистрационный номер дела: ___________________ от ______________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Приморского края

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о переоформлении лицензии

В связи с изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется)   отчества

индивидуального предпринимателя;

в связи с изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

в связи с изменением реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя.

(нужное отметить)

N п/п	Перечень сведений о лицензиате	Сведения о лицензиате (до изменений)	Новые сведения о лицензиате
1	2	3	4
1.	Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (далее - ИП)
2.	Адрес места жительства ИП
3.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения об ИП в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
4.	Реквизиты (сведения) документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
5.	Контактный телефон, факс
6.	Адрес электронной почты
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Номер и дата действующей (-их) лицензии (-ий) на медицинскую деятельность
9.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* ___________________________
10.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
11.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа*.
12.	Выписка из реестра лицензий	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа*. Не требуется*.

* Нужное указать

просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность.

                                                "__" ____________ 20__ г.

Индивидуальный предприниматель                        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)