Приложение N 2. Письменное заявление по форме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

Форма заявления

                                 В Управление социальной защиты населения

                               администрации Ангарского городского округа

                             от ________________________________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                             проживающего (ей) по адресу:________________

                             Данные паспорта: ___________________________

                             ____________________________________________

                                      (серия, N паспорта, кем выдан)

                             Телефон: ___________________________________

                             Заявление

     В соответствии  с  муниципальной программой   Ангарского  городского

округа "Социальная поддержка граждан"  на 2020 - 2024 годы,  утвержденной

постановлением администрации Ангарского городского  округа  от 12.11.2019

N 1168-па, прошу   предоставить мне единовременную денежную выплату как

молодому/приглашенному

(нужное подчеркнуть)

специалисту, заключившему трудовой договор с_____________________________

________________________________________________________________________.

            (полное наименование медицинской организации)

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить на лицевой  счет N

_________________________, открытый в банке ____________________________.

                                                (наименование банка)

     Я __________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. специалиста)

обязуюсь в тридцатидневный срок вернуть денежные средства,  полученные  в

качестве единовременной денежной выплаты в случае  расторжения  трудового

договора по основаниям,  указанным в  пункте 3.1  Порядка  предоставления

единовременной денежной выплаты  молодым и  приглашенным  специалистам на

2022   год,   утвержденного   постановлением   администрации   Ангарского

городского округа от _______________________ N _________________________.

     Я _________________________________________________________________:

                         (Ф.И.О. специалиста)

- даю  согласие  Управлению  социальной  защиты  населения  администрации

Ангарского   городского  округа  проводить  проверку  представленных мною

сведений, получать информацию в иных организациях в целях  предоставления

единовременной денежной выплаты;

- даю согласие на уведомление о принятом решении посредством  телефонного

звонка, а также подтверждаю  достоверность   и   принадлежность   данного

номера;

- с порядком предоставления  единовременной  денежной  выплаты  молодым и

приглашенным  специалистам  на  2022  год,  утвержденным   постановлением

администрации Ангарского городского округа от ___________________________

N ______________, ознакомлен.

"___" _________ 20__ г. _________________  ______________________________

                       (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров