Приложение N 8. Протокол осмотра

Приложение N 8
к приказу Министерства строительства,
транспорта, жилищно-коммунального
и дорожного хозяйства
Республики Адыгея
от 29 декабря 2021 года N 199-п

Типовая форма протокола осмотра

                            Протокол осмотра

              "_" __________ 20_ г. __________ ч. _________ мин.

                           (дата, время составления)

____________________________________________________________________

                         (место составления)

При проведении

____________________________________________________________________

      (наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

в рамках осуществления

____________________________________________________________________

(указывается вид регионального государственного контроля (надзора), в

              рамках которого проводится мероприятие)

в отношении

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                         Ф.И.О. гражданина)

по адресу:

____________________________________________________________________

             (место проведения контрольного мероприятия)

на основании:

____________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного (надзорного)

мероприятия

____________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. должность)

произведен осмотр:

____________________________________________________________________

(перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков), а также вид,

количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов,

имеющие значение для контрольного мероприятия, информация о визуально

        установленных нарушениях обязательных требований).

   Осмотр осуществлялся в присутствии контролируемого лица (представителя

контролируемого лица)

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя, представителя юридического лица (индивидуального

                         предпринимателя))

и (или) с применением видеозаписи _________________________________.

                                  (указать информацию о видеозаписи)

Установлено:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложения к протоколу осмотра (при наличии):

___________________________________________________________________.

Должностное лицо:

__________________________________  _____________ __________________

(фамилия, имя, отчество, должность)   (подпись)         (дата)

                                   М.П.

Представитель контролируемого лица

____________________________________________________________________

                           (должность)

____________________________________ _______________________________

 (фамилия, имя, отчество) (подпись)

____________________________________________________________________

  (сведения о документах (реквизиты), удостоверяющих полномочия

 представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)