Приложение N 7. Протокол опроса

Приложение N 7
к приказу Министерства строительства,
транспорта, жилищно-коммунального
и дорожного хозяйства
Республики Адыгея
от 29 декабря 2021 года N 199-п

Типовая форма протокола опроса

                             Протокол опроса

             "__" __________ 20_г. _____ ч. _______ мин.

                       (дата, время составления)

__________________________________________________________________

                        (место составления)

При проведении

__________________________________________________________________

     (наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

в рамках осуществления

__________________________________________________________________

(указывается вид регионального государственного контроля (надзора), в

             рамках которого проводится мероприятие)

в отношении

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                       Ф.И.О. гражданина)

по адресу:

__________________________________________________________________

              (место проведения контрольного мероприятия)

на основании:

__________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного (надзорного)

мероприятия

___________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. должность)

произведен опрос:

___________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность опрашиваемого лица)

документ удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________,

          (реквизиты документа удостоверяющего личность)

проживающий по адресу:

__________________________________________________________________,

(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

телефон __________________________________________________________.

в ходе которого опрашиваемый сообщил следующее:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

достоверность изложенных сведений подтверждаю:

(заполняется собственноручно опрашиваемым лицом)

___________________________________________________________________

(должность опрашиваемого лица)

______________________________  _________________ _________________

    (фамилия, имя, отчество)        (подпись)           (дата)

Должностное лицо, проводившее опрос:

_____________________________________ ____________ ________________

(фамилия, имя, отчество, должность)     (подпись)       (дата)