Часть 9

9. Почтовым адрес:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

телефон (факс): ________________________________________________

электронным адрес: ____________________________________________

Приложение:

1) ____________________________________________________________

2) ____________________________________________________________

(перечень прилагаемых документов)

Результат прошу предоставить на бумажном носителе посредством направления на почтовый адрес /в электронном виде / через ЕПГУ/ РПГУ (в личный кабинет) (нужное подчеркнуть)

Должность уполномоченного лица Заявителя

______________________________________________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

М.П.

_____________________________________

(дата)