Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку предоставления
из бюджета города Оренбурга
грантов в форме субсидий
молодежи (физическим лицам)
для реализации социально значимых
проектов на территории муниципального
образования "город Оренбург"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных (законного представителя субъекта персональных данных))

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован___ по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать цель обработки данных)

даю согласие ______________________________________________________

__________________________________________________________________,

(указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ___________________________________________,

на обработку персональных данных, а именно:

1) фамилия, имя отчество;

2) дата рождения;

3) документ удостоверяющий личность;

4) свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе;

5) номер телефона,

то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" ______________ ____ г.

Субъект персональных данных (законный представитель субъекта персональных данных):

__________________/_________________

(подпись) (Ф.И.О.)