Приложение N 1. Заявка на предоставление физическим лицам гранта в форме субсидии на реализацию социально значимого проекта

Приложение N 1
к Порядку предоставления
из бюджета города Оренбурга
грантов в форме субсидий
молодежи (физическим лицам)
для реализации социально значимых
проектов на территории муниципального
образования "город Оренбург"

Заявка
на предоставление физическим лицам гранта в форме субсидии на реализацию социально значимого проекта

1. Информация об соискателе гранта

1.	ФИО соискателя гранта
2.	Дата рождения соискателя гранта
3.	Адрес места регистрации соискателя гранта
4.	Адрес места проживания соискателя гранта

2. Описание социально значимого проекта

1.	Название социально значимого проекта с указанием его краткого содержания (не более 1-2 предложений)
2.	Аннотация социально значимого проекта (не более одной страницы на отдельном листе)
3.	Актуальность темы и постановка проблемы, обоснование социально значимого проекта (не более одной страницы на отдельном листе)
4.	Основные цели и задачи социально значимого проекта
5.	Целевые группы (кто прямой потребитель результатов)
6.	Механизм достижения поставленной цели - описание способов решения задач (не более 4-5 страниц на отдельных листах)
7.	План реализации социально значимого проекта (основные этапы по месяцам, кварталам)
8.	Конкретные ожидаемые результаты и их оценка
9.	Возможные варианты продолжения социально значимого проекта
10.	Описание того, что уже сделано в рамках социально значимого проекта (не более двух страниц на отдельных листах)
11.	Информация об организациях, участвующих в финансировании социально значимого проекта (при наличии), с указанием их доли
12.	Источники финансирования продолжения реализации социально значимого проекта после использования средств гранта в форме субсидии на реализацию социально значимого проекта (если планируется)
13.	Планируемая продолжительность реализации социально значимого проекта (продолжительность, начало и окончание)
14.	Запрашиваемая сумма, полная стоимость социально значимого проекта, имеющаяся сумма (цифрами и прописью)
15.	Дата заполнения заявки на конкурс

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о соискателе гранта, о подаваемой соискателем гранта заявке, иной информации о соискателе гранта, связанной с грантом.

Соискатель гранта:

______________________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)