Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельного
участка, находящегося
в муниципальной собственности,
в безвозмездное пользование"

Начальнику управления имущественных и

земельных отношений администрации города

Липецка

____________________________________________________

фамилия, инициалы

____________________________________________________

(наименование,

____________________________________________________

место нахождения

____________________________________________________

организационно-правовая форма,

____________________________________________________

____________________________________________________

сведения о государственной регистрации в ЕГРЮЛ)

____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

____________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

____________________________________________________

(почтовый адрес,

____________________________________________________

адрес электронной почты, номер телефона для связи)

заявление ¹

Прошу предоставить (предварительно согласовать предоставление) земельный участок с кадастровым (условным) номером _________________________, расположенный по адресу (местоположение): ___________________________________

__________________________________________________________________________,

площадью ____________ кв. м, с его целевым использованием ___________________

___________________________________________________________________________

на праве безвозмездного пользования сроком на ________________________________

(указать срок)

без проведения торгов на основании

___________________________________________________________________________

(указывается основание предоставления земельного участка без торгов из числа, предусмотренных п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса РФ)

___________________________________________________________________________

Способ получения результата:

непосредственно при личном обращении;

посредством почтового отправления

_______________ _____________________________ __________________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя) (подпись заявителя представителя заявителя)

Подпись должностного лица управления имущественных и земельных отношений администрации города Липецка, принявшего документы _____________________/____________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

------------------------------

¹ _{Заявление юридических лиц может быть составлено на фирменном бланке организации, с обязательным указанием наименования, места нахождения юридического лица, а также государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, и подписано руководителем (его уполномоченным представителем), подпись должна быть заверена печатью организации.}