Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельного
участка, находящегося
в муниципальной собственности,
в безвозмездное пользование"

Начальнику управления имущественных и

земельных отношений администрации города

Липецка

________________________________________________

фамилия, инициалы

________________________________________________

________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________

________________________________________________

место жительства

________________________________________________

________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________

________________________________________________

почтовый адрес, адрес электронной почты

________________________________________________

номер телефона для связи

заявление

Прошу предоставить (предварительно согласовать предоставление) земельный участок с кадастровым (условным) номером _________________________, расположенный по адресу (местоположение): ___________________________________

__________________________________________________________________________,

площадью ____________ кв. м, с его целевым использованием ___________________

___________________________________________________________________________

на праве безвозмездного пользования сроком на ________________________________

(указать срок)

без проведения торгов на основании

___________________________________________________________________________

(указывается основание предоставления земельного участка без торгов из числа, предусмотренных п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса РФ)

Способ получения результата:

непосредственно при личном обращении;

посредством почтового отправления

Приложение:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие управлению имущественных и земельных отношений администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).

Разрешаю управлению имущественных и земельных отношений администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления земельного участка, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении муниципальной услуги.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Согласие на обработку персональных данных представителя субъекта персональных данных (при его наличии) прилагаются.

_______________ _____________________________ __________________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя, (подпись заявителя представителя заявителя) представителя заявителя)

Подпись должностного лица управления имущественных и земельных отношений администрации города Липецка, принявшего документы __________/____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)