Приложение 1. Форма радиационно-гигиенического паспорта организации, осуществляющей обращение с техногенными источниками ионизирующего излучения

Приложение 1
к МР 2.6.1. 0257-21

ФОРМА РАДИАЦИОННО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ПАСПОРТА ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ ОБРАЩЕНИЕ С ТЕХНОГЕННЫМИ ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Радиационно-гигиенический паспорт организации (юридических лиц и индивидуальных предпринимателей), осуществляющей обращение с техногенными источниками ионизирующего излучения, по состоянию за 20 __ год
(Радиационно-гигиенический паспорт организации)

Наименование организации (предприятия): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткое наименование: ___________________________________________________

Вид организации (атомные электростанции; геологоразведочные и добывающие;

медучреждения;  научные  и  учебные;  промышленные;  таможенные;   пункты

захоронения РАО; прочие особо радиационно-опасные; прочие): _____________

ИНН	ОКПО	ОКВЭД	ОГРН

Адрес: _______________ __________________________________________________

       (Почтовый код)     (Наименование субъекта Российской Федерации)

_____________________ ____________________ ____________________ _________

(Наименование района)    (Наименование     (Наименование улицы)  (Номер

                      населенного пункта)                         дома)

Телефон администрации: ____________ факс: ____________ E-mail: __________

                      (Код) (Номер)      (Код) (Номер) Вэб-сайт: ________

Дата, номер  и  место  выдачи  свидетельства  о  регистрации  организации

(предприятия) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи и номер лицензии на право работы с источниками ионизирующего излучения

Регистрационный номер	Дата выдачи	Срок действия	Разрешенные виды работ

Дата выдачи и регистрационный номер санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии условий работы с источниками излучения санитарным правилам

Регистрационный номер	Дата выдачи	Срок действия	Разрешенные виды работ

1. Характеристика работ с использованием источников ионизирующего излучения (далее по тексту ИИИ) в организации (предприятии)

1.1. Вид разрешенных работ с ИИИ (с открытыми ИИИ;  с  закрытыми  ИИИ;  с

устройствами, генерирующими ИИИ; эксплуатация ядерных установок; хранение

радионуклидных источников; обращение с радиоактивными отходами; прочее)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и типы имеющихся установок (объектов) с ИИИ

N п/п	Типы установок (объектов) с ИИИ	Количество в организации
1	Гамма-дефектоскопы
2	Дефектоскопы рентгеновские
3	Досмотровые рентгеновские установки
4	Закрытые радионуклидные источники
5	Могильники (хранилища) РАО
6	Мощные гамма-установки
7	Нейтронные генераторы
8	Радиоизотопные приборы
9	Рентгеновские медицинские аппараты
10	Ускорители заряженных частиц (кроме электронов)
11	Установки по переработке РАО
12	Установки с ускорителями электронов
13	Хранилища отработанного ядерного топлива
14	Хранилища радиоактивных веществ
15	Ядерные реакторы исследовательские и критсборки
16	Ядерные реакторы энергетические и промышленные
17	Прочие

1.2. Основное направление деятельности организации (предприятия) по работе с ИИИ:

Категория радиационного объекта (в соответствии с п. 3.1 ОСПОРБ-99/2010) _________________

1.3. Класс работ

Численность персонала (чел.), проводящего работы с открытыми источниками излучения
I класса	II класса	III класса

2. Характеристика организации (предприятия), как потенциального источника радиоактивного загрязнения окружающей среды

2.1. Годовые выбросы радионуклидов в атмосферу

Радионуклид	Фактический выброс	Предельно допустимый выброс (ПДВ)	Отношение фактического выброса к ПДВ
	Бк/год	Бк/год

2.2. Годовые сбросы радионуклидов в водоемы

Радионуклид	Фактический сброс	Предельно допустимый сброс (ПДС)	Отношение фактического сброса к ПДС
	Бк/год	Бк/год

2.3. Среднегодовая мощность эквивалентной дозы внешнего излучения на границе санитарно-защитной зоны, мкЗв/час

Число измерений	Минимальная за год	Среднегодовая	Максимальная за год

2.4. Среднегодовые объемная активность радионуклидов в воздухе (в и в единицах допустимой объемной активности для населения - ) и удельная активность радионуклидов в воде открытых водных объектов (в Бк/кг и в единицах уровней вмешательства - УВ) в санитарно-защитной зоне

Радионуклиды	Атмосферный воздух					Вода открытых водоемов
	Число проб	Средняя		Максимальная		Число проб	Средняя		Максимальная
			в ед.		в ед.		Бк/кг	в ед. УВ	Бк/кг	в ед. УВ
САА
СБА

2.5. Среднегодовые объемная активность радионуклидов в воздухе (в и в единицах допустимой объемной активности для населения - ) и удельная активность радионуклидов в воде открытых водных объектов (в Бк/кг и в единицах уровней вмешательства - УВ) в зоне наблюдения

Радионуклиды	Атмосферный воздух,					Вода открытых водоемов, Бк/л
	Число проб	Средняя		Максимальная		Число проб	Средняя		Максимальная
			в ед.		в ед.		Бк/кг	в ед. УВ	Бк/кг	в ед. УВ
САА
СБА

2.6. Удельная активность радионуклидов в пищевых продуктах, производимых в зоне наблюдения, Бк/кг

Пищевые продукты
	Число исследованных проб		Удельная активность		Число исследованных проб		Удельная активность
	Всего	с превышением гигиенических нормативов	Средняя	Макс.	Всего	с превышением гигиенических нормативов	Средняя	Макс.
Молоко
Мясо
Рыба
Хлеб и хлебопродукты
Картофель
Грибы лесные
Ягоды лесные

3. Дозы облучения граждан за счет деятельности организации (предприятия)

3.1. Годовые эффективные дозы облучения персонала - лиц, работающих с техногенными источниками (далее по тексту - группа А) и лиц, находящихся по условиям работы в сфере воздействия техногенных источников (далее по тексту группа Б).

Группа персонала	Численность	Численность персонала (чел.), имеющего индивидуальную дозу в диапазоне:							Средняя индивидуальная доза	Коллективная доза
		мЗв/год
	чел.	0-1	1-2	2-5	5-12,5	12,5-20	20-50	>50	мЗв/год	чел.-Зв/год
Группа А
Группа Б
ВСЕГО

3.2. Годовые эффективные дозы облучения населения, проживающего в зоне наблюдения за счет деятельности организации (предприятия)

Численность населения зоны наблюдения	Средняя индивидуальная доза	Коллективная доза	Число лиц, для которых превышены:
			годовая доза 1 мЗв	дозовая квота
тыс. чел.	мЗв/год	чел.-Зв/год	чел.	чел.

3.3. Годовые дозы медицинского облучения населения

(заполняется только организациями, проводящими медицинские рентгенорадиологические диагностические исследования)

Виды процедур	Количество процедур, шт./год	Средняя индивидуальная доза, мЗв/процедуру	Коллективная доза, чел.-Зв/год	Процент измеренных доз
Флюорографические
Рентгенографические
Рентгеноскопические
Компьютерная томография
Специальные исследования
Радионуклидные исследования
Прочие
ВСЕГО:

4. Оценка эффективности мероприятий по обеспечению радиационной безопасности и выполнению норм, правил и гигиенических нормативов в области радиационной безопасности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о выполнении предписаний и представлений контролирующих и надзорных органов и рекомендаций, содержащихся в заключении к РГПО за прошлый год

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Радиационные аварии, происшествия

N п/п	Дата	Краткое описание радиационной аварии (происшествия) с указанием наличия радиоактивного загрязнения местности, облучения людей, утраченного источника

      6. Наличие планов мероприятий по  ликвидации  радиационных  аварий,

происшествий и их последствий, наличие средств и сил ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись и должность лица, ответственного за радиационную безопасность в организации (предприятии)

_________________________________________________________________________

                                (Должность)

__________________________ ______________________ _______________________

  (Фамилия Имя Отчество)        (Подпись)                  (Дата)

Контактный телефон: (________) ________________

                      (Код)        (Номер)

7. Заключение администрации о состоянии радиационной безопасности в организации за отчетный год. Сведения о превышении контрольных уровней и гигиенических нормативов, радиационных авариях, предписаниях надзорных органов.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о наличии обособленных подразделений, постоянно осуществляющих обращение с техногенными ИИИ в другом субъекте РФ.

Наименование подразделения
Субъект РФ, в котором осуществляется деятельность с техногенными ИИИ
Вид деятельности с техногенными ИИИ
Численность персонала группы А в обособленном подразделении

Дата и подпись руководителя организации (предприятия):

_________________________________________________________________________

                              (Должность)

________________________ ____________________ ___________________________

 (Фамилия Имя Отчество)       (Подпись)                 (Дата)

М.П.