Приложение 3. Акт обследования жилого помещения (многоквартирного дома)

Приложение 3
к Административному регламенту

                                  АКТ

            обследования жилого помещения (многоквартирного дома)

N ___________________               _____________________________________

                                                   (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                  и улицы, номера дома и квартиры)

_________________________________________________________________________

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

      местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя:

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии: ______________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела обследование по решению:

_________________________________________________________________________

и составила настоящий акт обследования:

_________________________________________________________________________

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                            эксплуатацию)

Краткое  описание   состояния  жилого  дома,  инженерных  систем  здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения   о   несоответствиях   установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

                           (кем проведен контроль (испытание), по каким

                        показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам  обследования  жилого

дома ____________________________________________________________________

Приложение к акту:

Председатель межведомственной комиссии

     ___________________________ ________________________________________

               (подпись)                        (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

     ___________________________ ________________________________________

               (подпись)                        (Ф.И.О.)

     ___________________________ ________________________________________

               (подпись)                        (Ф.И.О.)

     ___________________________ ________________________________________

               (подпись)                        (Ф.И.О.)

     ___________________________ ________________________________________

               (подпись)                        (Ф.И.О.)

     ___________________________ ________________________________________

               (подпись)                        (Ф.И.О.)

     ___________________________ ________________________________________

               (подпись)                        (Ф.И.О.)