Приложение 15. Акт проведения обязательного профилактического визита

Приложение 15
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 30.12.2021 года N 850

	(время составления акта)

Акт N ________
проведения обязательного профилактического визита *

По адресу/адресам: ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(место проведения обязательного профилактического визита)

На основании задания на проведение обязательных профилактических визитов от "___" ________ 20 ___ г. N ________ был проведен обязательный профилактический визит в отношении:

______________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения обязательного профилактического визита:

"___" ________ 20 ___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность _____

"___" ________ 20 ___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность _____

(заполняется в случае проведения обязательного профилактического визита в филиалах, представительствах, обособленных структурных подразделениях юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность обязательного профилактического визита: 1 рабочий день

Акт составлен: министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области.

Лицо (а), проводившее обязательный профилактический визит:

______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их)обязательный профилактический визит)

При проведении обязательного профилактического визита присутствовали:

______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении обязательного профилактического визита)

В ходе проведения обязательного профилактического визита:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено ________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: __________________________________________________________

Подпись лица (лиц), проводивших обязательный профилактический визит:

С актом проведения обязательного профилактического визита ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а): _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

	"___" ________ 20 ___ г.
	(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом обязательного профилактического визита:
		(подпись должностного лица (лиц), проводивших обязательный профилактический визит)