Приложение 14. Уведомление о проведении обязательного профилактического визита

Приложение 14
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 30.12.2021 года N 850

Уведомление *
о проведении обязательного профилактического визита

N ________ от "___" ________ 20 ___ г.		кому _________________________
		(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
		куда __________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

Настоящим уведомляю, что на основании задания на проведение обязательного профилактического визита от "___" ________ 20 ___ г. N ________, в соответствии с требованиями Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", в отношении:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя фамилия, имя, отчество (при наличии); число, месяц, год рождения; место рождения, место жительства, ИНН, реквизиты свидетельства о государственной регистрации, иные сведения)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование, местонахождение, ОГРН, ИНН, наименование должности руководителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, реквизиты юридического лица, юридический адрес, иные сведения)

по адресу (адресам):

______________________________________________________________________________________

с "___" ________ 20 ___ г.

будет проводиться обязательный профилактический визит.

В соответствии с положениями Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" контролируемое лицо вправе отказаться от проведения обязательного профилактического визита, уведомив об этом министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области не позднее чем за три рабочих дня до даты его проведения.

Прошу руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) лично присутствовать при проведении обязательного профилактического визита либо обеспечить присутствие уполномоченных представителей (с наличием доверенности).

				"___" ________ 20 ___ г.
(должность, фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)

Уведомление вручено:

______________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя юридического лица.

_________________________________________________________________ "___" ________ 20 ___ г.

подпись индивидуального предпринимателя/подпись законного представителя юридического лица; дата получения уведомления

______________________________________________________________________________________

сведения о документах (реквизиты), удостоверяющих полномочия законного представителя юридического лица

Уведомление выслано почтовым отправлением с уведомлением о вручении:

"___" ________ 20 ___ г.
		(номер заказного письма, уведомления)

Уведомление направлено в виде электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, по адресу электронной почты контролируемого лица, если такой адрес содержится соответственно в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей либо ранее был представлен им в министерство:

"___" ________ 20 ___ г.
		(номер электронного документа)

* Оформляется на бланке министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области