Приложение 3. Форма согласия субъекта персональных данных на обработку его персональных данных в Администрации городского округа Щербинка

Приложение 3
к постановлению Администрации
городского округа Щербинка
от 10.12.2021 N 374

ФОРМА СОГЛАСИЯ
субъекта персональных данных на обработку его персональных данных в Администрации городского округа Щербинка

Я, субъект персональных данных, ______________________________________

(фамилия, имя и отчество)

_____________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________

(адрес местожительства)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку в Администрации городского округа Щербинка, расположенной по адресу: г. Москва, г. Щербинка, ул. Железнодорожная, д. 4, на обработку на следующих условиях:

1. Цель обработки персональных данных: Обеспечение соблюдения законодательства в связи с рассмотрением вопроса о возврате излишне уплаченных денежных средств.

2. Перечень персональных данных: _____________________________________

______________________________________________________________________

3. Перечень действий с персональными данными:

обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться автоматизированным и неавтоматизированным способом, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение;

направление запросов, содержащих мои персональные данные, в компетентные органы в целях осуществления проверки достоверности представленной информации и документов.

4. Срок действия согласия определяется в соответствии с нормативными правовыми актами, определяющими порядок обработки персональных данных в Администрации городского округа Щербинка.

5. Обработка персональных данных (за исключением хранения) прекращается по достижению цели обработки и прекращения обязательств по заключенным договорам и соглашениям.

5.1. Персональные данные подлежат хранению в течение сроков, установленных федеральным законодательством.

5.2. После завершения обработки персональные данные уничтожаются, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные федеральным законодательством.

Я могу отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в Администрацию городского округа Щербинка. В этом случае Администрацию городского округа Щербинка прекращает обработку моих персональных данных, которые подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для их обработки, установленные федеральным законодательством.

"__" ___________ 20___ г.

_____________________ ______________________ (подпись) (расшифровка подписи)