Приложение 2. Форма заявления на возврат излишне уплаченных (взысканных) денежных средств для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Приложение 2
к постановлению Администрации
городского округа Щербинка
от 10.12.2021 N 374

Форма заявления
на возврат излишне уплаченных (взысканных) денежных средств для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

В Администрацию городского округа Щербинка от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя, _______________________________________ (представителя заявителя) ИНН ____________ СНИЛС ___________________ паспорт заявителя (представителя заявителя): серия __________ N ____________________ выдан _________________________________ _______________________________________ (кем, когда выдан) Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя: _______________________________________ _______________________________________ Адрес электронной почты: ________________ Почтовый адрес: ________________________ ______________________________________ Контактный телефон _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на возврат излишне уплаченных (взысканных) денежных средств

от "____" _____________ 20___ г.

Прошу вернуть ________________________________________________________

(наименование платежа)

______________________________________________________________________

уплаченный на КБК _______________ в сумме ______________ рублей ________ копеек

______________________________________________________________________

(сумма прописью)

в связи с ___________________________________________________________.

(причина возврата)

Реквизиты документа, при исполнении обязательств по которому была внесена излишняя плата

_____________________________________________________________________.

Реквизиты иных документов, являвшихся основанием для платежа со стороны заявителя

_____________________________________________________________________.

Уникальный идентификатор начисления (при наличии) ___________________.

Уникальный идентификатор платежа (при наличии) ______________________.

Полагающуюся к возврату сумму прошу перечислить по следующим реквизитам:

Получатель: __________________________________________________________

(Ф.И.О. владельца счета)

ИНН ___________________ КПП ______________________________

N расчетного счета ___________________________________________________

Наименование банка ___________________________________________________

БИК банка ____________________________________________________________

кор/счет банка _______________________________________________________

Приложение:

- согласие субъекта персональных данных на их обработку и распространение в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- копии документов, подтверждающих факт уплаты платежа;

- копии документов, подтверждающих право заявителя (представителя заявителя) на возврат денежных средств.

_________________/___________________/ (подпись) (ФИО)