Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оказанию содействия
гражданам по устройству детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, на воспитание в семьи

                          В орган опеки и попечительства

                          от __________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без

     попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

         семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство _______ Документ, удостоверяющий личность: __________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

 Адрес места жительства _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

 места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

 относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

 имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

по месту жительства в одном из муниципальных образований (по выбору этих

 граждан), в границах которого проходят маршруты кочевий этих граждан, по

 адресу местной администрации или территориального органа местной

 администрации (при его наличии) указанного муниципального образования

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                           ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее, в

том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской

                             Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                             (указывается при наличии)

Адрес электронной почты _________________________________________________

                             (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

 преследования

	не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о  получаемой  пенсии,  ее  виде  и  размере,  страховом  номере

 индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

    страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию

                     или иные пенсионные выплаты)

Сведения о иных доходах _________________________________________________

                           (указывается вид дохода, сумма дохода)

Семейное положение ______________________________________________________

Реквизиты актовой записи о браке ________________________________________

Сведения о доходах супруга (и) __________________________________________

                                Сведения

  о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина прошу

                передать мне под опеку (попечительство)

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает	СНИЛС	Данные документа, удостоверяющего личность

прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

   (указывается вид дохода, сумма дохода) (указываются фамилия, имя,

  отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                        месяц, год рождения)

прошу передать мне в патронатную семью

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                      месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

   (указываются  наличие  у  гражданина  необходимых знаний и навыков в

воспитании    детей,    сведения    о  профессиональной  деятельности,  о

прохождении  подготовки  лиц, желающих принять на воспитание в свою семью

ребенка,  оставшегося  без  попечения родителей, на территории Российской

                                Федерации)

Я, ______________________________________________________________________

             (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

     даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем заявлении и предоставленных мною документах. Я

предупрежден  (на) об ответственности за представление недостоверных либо

искаженных сведений.

                                                  _______________________

                                                     (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

	краткая автобиография
	справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)
	заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), ' в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у
	свидетельство о браке
	письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью
	свидетельство о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)
	документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего муниципального района

Я подтверждаю, что вся предоставленная  мной информация  является  полной

 и точной.

Я принимаю и  несу  ответственность  в  соответствии  с законодательством

Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

 заявителя:

_______________   ______________________   ______________________________

   (дата)                 (подпись)             (расшифровка подписи)

_______________________________________

  заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

 "___" __________ 20__ года  и  зарегистрированы  под  N ________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                             (Ф.И.О. без сокращений)

Место получения результата:

	МФЦ
	орган власти
	электронная почта
	почтовый адрес

_______________________________

      (линия отреза)

Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

 с  приложением документов  на ___ л. принято "___" ___________ 20__ года

и зарегистрировано под N ______

______________________   ________________________________________________

     (подпись)               (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,

                          принявшего заявление)

телефон для справок _____________________________________________________