Приложение N 7. Протокол опроса

Приложение N 7
к приказу Агентства государственного
строительного и жилищного надзора
Ульяновской области
от 11 января 2022 г. N 1-п

      АГЕНТСТВО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО И ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА

                          УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ПРОТОКОЛ ОПРОСА

________________________                  _______________________________

   (место составления)                       (дата и время составления)

     В рамках контрольного    (надзорного)    мероприятия, проводимого на

основании решения о проведении

_________________________________________________________________________

  (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия: инспекционный

                       визит или выездная проверка)

от "__" ____________ __ г. N ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности

       должностного лица или должностных лиц Агентства регионального

  государственного строительного и жилищного над:юра Ульяновской области,

    уполномоченных ка проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

опросил (ла) контролируемое    лицо,    его   представителя,    иных  лиц

(подчеркнуть нужное), располагающих информацией,  имеющей    значение для

проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчестве (при наличии), должность

        опрашиваемого лица, контактный телефон, адрес проживания)

     По существу заданных в ходе опроса вопросов представлена   следующая

устная информация, имеющая значение для   проведения оценки    соблюдения

контролируемым лицом обязательных требований:

Вопрос: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вопрос: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вопрос: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность изложенных   в настоящем    протоколе    опроса    сведений

подтверждаю, с их слов записал верно.

Дата проведения опроса: "__" __________ 20__ г.

Место проведения опроса: ________________________________________________

__________________ / ____________________________________________________

     (Подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

                                      опрашиваемого лица)

__________________ / ____________________________________________________

     (Подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии), лица,

                                       проводившего опрос)