Приложение N 8. Протокол инструментального обследования

Приложение N 8
к приказу Агентства государственного
строительного и жилищного надзора
Ульяновской области
от 11 января 2022 г. N 1-п

      АГЕНТСТВО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО И ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА

                          УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                  ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

________________________                  _______________________________

   (место составления)                       (дата и время составления)

     В рамках выездной проверки  (плановой/внеплановой),    проводимой на

основании решения о проведении выездной проверки   (плановой/внеплановой)

от "__" _____________ __ г. N ____________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности

      должностного лица или должностных яиц Агентства регионального

  государственного строительного и жилищного надзора Ульяновской области,

    уполномоченных на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

по адресу:

_________________________________________________________________________

                    (место проведения выездной проверки)

в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, полное

    наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

в присутствии контролируемого лица или его представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя,

 уполномоченного представителя контролируемого лица, контактный телефон)

проведено инструментальное обследование на предмет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается для определения каких фактических значений, показателей,

имеющих значение для оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

 требований,, а также для подтверждения соответствия каким обязательным

          требованиям проведено инструментальное обследование)

с использованием

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование, регистрационный номер специального

   оборудования и (или) технического прибора, сведения о его поверке)

с применением методики инструментального обследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В результате инструментального обследования установлено:

Фактические значения показателей, имеющих значение для оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований	Нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования

     Вывод о соответствии/несоответствии

                (подчеркнуть нужное)

     фактических значений показателей установленным нормам.

     Иные    сведения,    имеющие    значение    для  оценки  результатов

инструментального обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________ / ____________________________________________________

     (Подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

                       лица, проводившего инструментальное обследование)

__________________ / ____________________________________________________

     (Подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии), лица,

                        присутствующего при проведении инструментального

                                        обследования)