Приложение N 5

Приложение N 5
к Положению о муниципальном
земельном контроле на территории
Тернейского муниципального округа

                                   Акт

                        выездной проверки N ____

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование контрольного (надзорного) органа) и при

                   необходимости его территориального органа)

"__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

_________________________________________________________________________

                          (место составления акта)

Акт выездной проверки ___________________________________________________

                                     (планового/внепланового)

1. Выездная проверка проведена в соответствии с решением ________________

(указывается ссылка на решение       уполномоченного    должностного лица

контрольного (надзорного) органа о проведении выездной проверки,  учетный

номер выездной проверки в едином    реестре    контрольных    (надзорных)

мероприятий).

2. Выездная проверка проведена в рамках _________________________________

наименование   вида муниципального   контроля   в соответствии   с единым

реестром видов муниципального контроля

3. Выездная проверка проведена: _________________________________________

(указываются   фамилии,    имена,    отчества (при наличии),    должности

специалиста, уполномоченного на проведение выездной проверки.)

4. К проведению выездной проверки были привлечены:

специалисты: ____________________________________________________________

(указываются    фамилии,    имена,    отчества (при наличии)    должности

специалистов);

эксперты (экспертные организации): ______________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности  экспертов

с указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов  контрольного

(надзорного) органа или наименование экспертной организации,  с указанием

реквизитов    свидетельства    об аккредитации и   наименования органа об

аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

5. Выездная проверка проведена в отношении: _____________________________

(указывается объект контроля, в отношении которого   проведена   выездная

проверка).

6. Выездная проверка была проведена по адресу (местоположению): _________

(указываются адреса (местоположение) места осуществления   контролируемым

лицом деятельности или места нахождения      иных объектов    контроля, в

отношении которых была проведена выездная проверка)

7. Контролируемые лица: _________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество       (при наличии)    гражданина или

наименование организации, их индивидуальные  номера    налогоплательщика,

адрес организации     (ее филиалов,     представительств,    обособленных

структурных подразделений), ответственных за соответствие    обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении  которого    проведена выездная

проверка)

8. Выездная проверка проведена в следующие сроки:

с "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

по "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

_________________________________________________________________________

(указываются дата и время фактического начала выездной проверки,  а также

дата и время фактического окончания выездной проверки)

проведение выездной проверки приостанавливалось в связи с _______________

с "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

по "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

_________________________________________________________________________

(указывается основание для приостановления проведения выездной  проверки,

дата и время начала, а также дата и время окончания срока приостановления

проведения выездной проверки)

Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:

____ час. _____ мин.

_________________________________________________________________________

(указывается срок (рабочие дни, часы,     минуты),    в пределах которого

осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым  лицом по

инициативе контролируемого лица)

9. При проведении выездной проверки совершены    следующие    контрольные

(надзорные) действия:1) _________________________________________________

(указывается первое фактически     совершенное    контрольное (надзорное)

действие: 1) осмотр; 2) досмотр; 3) опрос;     4) получение    письменных

объяснений; 5) истребование документов; 6) отбор   проб    (образцов); 7)

инструментальное обследование;        8) испытание;    9) экспертиза; 10)

эксперимент).

в следующие сроки:

с "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

по "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

по месту ________________________________________________________________

(указываются даты и места фактически совершенных контрольных  (надзорных)

действий);

по результатам которого составлен: ______________________________________

(указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в

частности,    протокол    осмотра,    протокол досмотра, протокол опроса,

письменные   объяснения,    протокол     отбора проб (образцов), протокол

инструментального    обследования,   протокол    испытания,    экспертное

заключение),   составленных    по      результатам проведения контрольных

(надзорных) действий и прилагаемых к акту)

2) __________________________