Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсном отборе инициативных проектов

Приложение N 1
к Положению об
инициировании и реализации
инициативных проектов в
Городском округе "город Ирбит"
Свердловской области

                             ЗАЯВКА(*)

       для участия в конкурсном отборе инициативных проектов

от_______________________________________________________________________

(название инициативной группы, наименование общественного объединения,

некоммерческой организации)

1. Название проекта:_____________________________________________________

2. Место реализации проекта:_____________________________________________

3. Сведения  о   представителе    (инициативной   группы,   общественного

объединения, некоммерческой организации):________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

контактный телефон: ________________ электронный адрес___________________

4. Описание проекта:

4.1. Тип проекта:________________________________________________________

4.2. Ориентировочный бюджет проекта:

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость		Финансирование за счет:
				средств населения		средств бюджета городского округа		Других источников (указать)
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
1	Разработка технической документации
2	Строительные работы (работы по реконструкции)
3	Приобретение материалов
4	Приобретение оборудования
5	Технический надзор
6	Прочие расходы (опишите)
Итого

4.3. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект

_________________________________________________________________________

4.4. Социальная эффективность от реализации проекта

_________________________________________________________________________

4.5. Планируемые результаты от реализации проекта для населения

- создание новых объектов;

- восстановление существующих объектов;

...

4.6. Благополучатели:

Количество прямых благополучателей: ____________ человек,   в  т.ч. детей

_______ человек.

4.7. Создание     благоприятных   экологических   и  природных условий на

территории муниципальных образований (при наличии):

     1) ...;

     2) ...;

     ...

4.8. Применение   новых  эффективных   технических решений,   технологий,

материалов, конструкций и оборудования:

не применяются;

применяются (какие именно) _____________________________________________.

5. Информация по объекту: _______________________________________________

5.1. Общая характеристика объекта:

_________________________________________________________________________

5.2. Дата постройки, текущее состояние объекта (только для существующих

объектов):_______________________________________________________________

5.3. Информация о собственнике объекта

_________________________________________________________________________

 (к заявке следует приложить документы (выписку), подтверждающие право

                                  собственности)

6. Наличие технической документации:

_________________________________________________________________________

  (указать существующую или подготовленную техническую документацию,

               приложить копии документации к данной заявке)

7. Ожидаемый срок реализации проекта: ___________________________________

(месяцев, дней)

8. Эксплуатация и содержание объекта:

_________________________________________________________________________

9. Характеристика проекта в соответствии с критериями отбора

10. Дополнительная информация и комментарии:_____________________________

Председатель собрания:

_________________________________________________________________________

                         (подпись, Ф.И.О.)

"___" __________ 20___ года

_________________________________

   (*)может быть дополнена или скорректирована инициаторами проекта.