Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к административному регламенту

                                    В орган опеки и попечительства

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             Заявление

            гражданина, выразившего желание стать опекуном

    или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

   родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

          законодательством Российской Федерации формах

    Я, __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

\-/

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),число,

                        месяц, год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

_________________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),число,

                          месяц, год рождения

      Материальные возможности, жилищные условия,  состояние  здоровья  и

характер работы позволяют  мне   взять    ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

                         в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________________

  информация о наличии документов об   образовании, о профессиональной

        деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов

                      в опекуны  или попечители и т.д.)

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________

 (подпись, дата)