Приложение N 4. Протокол опроса

Приложение N 4
к постановлению
Администрации города Обнинска
от 30 декабря 2021 г. N 3098-п

_________________________________________________________________________

               (указывается наименование контрольного органа)

______________________________                "___" ______________20___г.

     (место составления)                          (дата составления)

                           Протокол опроса

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

                 (указывается конкретный вид муниципального контроля)

     2. Опрос проведен:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

   должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

     должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

               контрольного мероприятия и которое провело опрос)

     3. Опрос проведен в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

     4. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

   наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

       адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

  структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

       требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

                             контрольное действие)

     5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

     (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

      проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

                                    требований)

     Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений

подтверждаю.

_________________________________________________________________________

           (должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)

                                                      ___________________

                                                            (подпись)

_______________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы инспектора,

    уполномоченного осуществлять контрольное

                     мероприятие)                     ___________________

                                                          (подпись)

 /----------------------------------------------------------------------\

 |  Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых |

 |  лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время         |

 |  ознакомления).*                                                     |

 \----------------------------------------------------------------------/

 /----------------------------------------------------------------------\

 |  Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес    |

 |  электронной почты), в том числе через личный кабинет                |

 |  на специализированном электронном портале.*                         |

 \----------------------------------------------------------------------/

     * Отметки размещаются после реализации указанных в них действий