Приложение N 3. Протокол осмотра

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Обнинска
от 30 декабря 2021 г. N 3098-п

_________________________________________________________________________

               (указывается наименование контрольного органа)

______________________________                "___" ______________20___г.

(место составления предписания)

                           Протокол осмотра

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

                (указывается  вид  муниципального  контроля)

     2. Осмотр проведен:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

    должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

      должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

              контрольного мероприятия и которое провело осмотр)

     3. Осмотр проведен в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

   (указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных

    объектов: территорий (земельных участков), помещений, транспортных

    средств, иных предметов с указанием идентифицирующих их признаков

     (кадастровые номера, регистрационные, инвентаризационные (если

   известны) номера, адреса места нахождения); идентифицирующие признаки

  указываются те, которые имеют значение для осмотра с учетом целей этого

                            контрольного действия)

     4. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

   наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

      адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

  структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

 требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

                                      действие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________       _________________________

(должность, фамилия, инициалы специалиста               (подпись)

(руководителя группы специалистов),

уполномоченного осуществлять  контрольное

мероприятие)

 /---------------------------------------------------------------------\

 | Отметка   о   присутствии   контролируемого   лица   или   его      |

 | представителя.*                                                     |

 \---------------------------------------------------------------------/

 /---------------------------------------------------------------------\

 | Отметка   о   применении   или   неприменении видеозаписи.*         |

 \---------------------------------------------------------------------/

 /---------------------------------------------------------------------\

 |Отметка  об  ознакомлении   или   об   отказе   в   ознакомлении     |

 |контролируемых лиц или их представителей  с  протоколом  осмотра     |

 |(дата и время ознакомления).*                                        |

 \---------------------------------------------------------------------/

 /---------------------------------------------------------------------\

 |Отметка о  направлении  протокола  осмотра  в   электронном виде     |

 |(адрес электронной почты), в том числе через личный  кабинет  на     |

 |специализированном электронном портале.*                             |

 \---------------------------------------------------------------------/

     * Отметки размещаются после реализации указанных в них действий