Приложение N 10. Акт о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, об ограничении доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 10
к приказу
Управления ветеринарии
Ленинградской области
от 10 января 2022 г. N 1

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения 10 допущена опечатка. Дату и номер названного приказа Управления ветеринарии следует читать как "от 13 января 2022 г. N 2"

                 Управление ветеринарии Ленинградской области

____________________________________________________________________

          191311, г. Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3,

           тел. (812) 539-44-32, E-mail: veter47@lenreg.ru

                              Акт N ___________

       о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) 

        работников контролируемого лица, об ограничении доступа 

            в помещения, о воспрепятствовании иным мерам по 

            осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

_________________________________  ________________________________

_________________________________      (дата составления акта)

_________________________________  ________________________________

   (место составления акта)            (время составления акта)

     В  соответствии  с  решением  Управления  ветеринарии  Ленинградской

области от ________________ N _____________  о   проведении контрольного

 (надзорного)      мероприятия по региональному государственному контролю

(надзору) в области  обращения  с животными

_________________________________________________________________________

              (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

с "__" __________ 20___г.  по "__" __________ 20___г.

     назначено поведение контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

     в отношении контролируемого лица: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)  гражданина  или  наименование

организации,   индивидуальные   номера   налогоплательщика,   указываются

фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченных  лиц   организации, в

отношении которой проводится контрольное (надзорное) мероприятие)

     по адресу __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается  адрес  места   осуществления   деятельности   ИП   или

организации   (филиалы,   представительства,   обособленные   структурные

подразделения)

     должностными лицами Управления ветеринарии Ленинградской области:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

     в присутствии контролируемого лица (представителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество   (при   наличии)       физического лица /

индивидуального  предпринимателя  /должность  представителя  юридического

лица,  иных  присутствующих  лиц,  реквизиты  документа,  подтверждающего

личность, а так  же  подтверждающего  полномочия  представителя   или его

профессиональную компетенцию, контактные данные)

     в присутствии следующих лиц (понятых, специалиста, переводчика):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес  места  жительства  или

регистрации, реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность,  реквизиты

документа, подтверждающего его профессиональную компетенцию место работы)

     с использованием технических средств _______________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование и модель фото (видео) аппаратуры и т.д.)

     Установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (невозможность провести опрос должностных  лиц  и  (или)  работников

контролируемого лица, ограничения доступа в помещения, воспрепятствования

иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия, иное)

     По причине:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К акту прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

должностного лица      ________________  _________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

присутствующих лиц     ________________  ___________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

                       ________________  ___________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

контролируемого лица   ________________  ___________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

     В случае отказа  от  подписания  акта,  делается  запись   "отказ от

подписания".

     Экземпляр акта получил:

"__" ___________ 20__г.   _______________________________________________

                          (подпись, фамилия и инициалы контролируемого

                                               лица)