Приложение N 11. Акт выездного обследования

Приложение N 11
к постановлению администрации
городского округа "Город Калининград"
от 30.12.2021 г. N 1114

____________________________________________________________________

                  (наименование контрольного органа)

Акт
выездного обследования
N ________

_____________________                 "____" ______________ 20___ г.

 (место составления)

1. В соответствии __________________________________________________

          (реквизиты задания на проведение контрольного мероприятия)

2. Инспектор(ы) ___________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность Инспектора(ов),

     уполномоченного на проведение контрольного мероприятия)

в период с ___________ по __________

провел(и) выездное обследование в отношении:

____________________________________________________________________

(производственный  объект,  в  отношении которого проведено выездное

обследование,   адрес   (местоположение)    и    при   необходимости

дополнительные характеристики производственного объекта)

3. В ходе выездного обследования производились:

____________________________________________________________________

             (осмотр, инструментальное обследование)

4. В результате выездного обследования установлено следующее:

____________________________________________________________________

(фактические  обстоятельства,   установленные   в   ходе   выездного

обследования, выводы по результатам его проведения)

5. В действиях: ____________________________________________________

               (фамилия,  имя,  отчество (при наличии) гражданина, с

                указанием   ИНН    или    руководителя   организации

               (наименование,     адрес    организации    (филиалов,

                представительств,      обособленных      структурных

                подразделений), ИНН, ОГРН)

____________________________________________________________________

усматриваются/не   усматриваются  признаки  нарушений   обязательных

требований, за нарушение которых  предусмотрена  административная  и

иная ответственность

К акту выездного обследования прилагаются:

1. ...

2. ...

____________________________________________     ___________________

(должность, фамилия, инициалы Инспектора(ов)           (подпись)