Приложение N 12. Акт наблюдения за соблюдением обязательных требований

Приложение N 12
к постановлению администрации
городского округа "Город Калининград"
от 30.12.2021 г. N 1114

____________________________________________________________________

                    (наименование контрольного органа)

Акт
наблюдения за соблюдением обязательных требований
N _____

_____________________                 "____" ______________ 20___ г.

 (место составления)

1. В соответствии __________________________________________________

          (реквизиты задания на проведение контрольного мероприятия)

2. Инспектор(ы) ___________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность Инспектора(ов),

     уполномоченного на проведение контрольного мероприятия)

в период с _________ по _________

провел(и)  наблюдение  за  соблюдением  обязательных  требований  в

отношении:

(фамилия,  имя,  отчество (при  наличии) гражданина, с указанием ИНН

или  руководителя  организации  (наименование,   адрес   организации

(филиалов,      представительств,       обособленных     структурных

подразделений),    ИНН,   ОГРН;   производственный   объект,   адрес

(местоположение)  и  при необходимости дополнительные характеристики

производственного объекта)

3. Наблюдение проведено путем:

1)

2)

4. В  результате  наблюдения  за соблюдением обязательных требований

установлено следующее:

(фактические  обстоятельства,  установленные  в  ходе   контрольного

мероприятия, выводы по результатам его проведения)

____________________________________________________________________

5. В действиях: ____________________________________________________

                (фамилия,  имя, отчество (при наличии) гражданина, с

                 указанием   ИНН    или   руководителя   организации

                (наименование,    адрес    организации    (филиалов,

                 представительств,     обособленных      структурных

                 подразделений), ИНН, ОГРН)

____________________________________________________________________

усматриваются/не   усматриваются   признаки  нарушений  обязательных

требований, за нарушение  которых  предусмотрена  административная и

иная ответственность

К акту прилагаются:

1. ...

2. ...

____________________________________________      __________________

(должность, фамилия, инициалы Инспектора(ов)           (подпись)