Приложение N 3. Протокол осмотра территорий (земельных участков), помещений, иных объектов с указанием идентифицирующих их признаков, которые имеют значение для осмотра с учетом целей контрольного действия

Приложение N 3
к постановлению администрации
городского округа "Город Калининград"
от 30.12.2021 г. N 1114

____________________________________________________________________

                 (наименование контрольного органа)

____________________________________________________________________

                    (вид муниципального контроля)

Протокол осмотра

_____________________                 "____" ______________ 20___ г.

 (место составления)

1. Основание для проведения: _______________________________________

            (решение/задание о проведении контрольного мероприятия)

2. Осмотр проведен:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

(фамилии, имена,  отчества  (при  наличии),  должности  Инспекторов,

уполномоченных на  проведение  контрольного  мероприятия,  в  рамках

которого проведен осмотр)

3. Осмотр проведен в отношении:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

(перечень  осмотренных  объектов:  территорий  (земельных участков),

помещений, иных объектов с указанием идентифицирующих  их признаков,

которые имеют значение  для  осмотра  с  учетом  целей  контрольного

действия    (если    известны   -   кадастровые,    регистрационные,

инвентаризационные  номера,   адрес   места   нахождения,   признаки

использования (неиспользования)

4. Контролируемые лица *: __________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество (при наличии) гражданина, с указанием ИНН,

или  руководителя  организации  (наименование,   адрес   организации

(филиалов,      представительств,      обособленных      структурных

подразделений), ИНН, ОГРН)

5. При проведении осмотра присутствовали ___________________________

                              (отметка о присутствии контролируемого

                                         лица или его представителя)

6. При проведении осмотра осуществлялась фотовидеосъемка __________

                                               (отметка о применении

                                       или неприменении видеозаписи)

7. В ходе осмотра зафиксировано: ___________________________________

                                     (описание объекта осмотра)

Приложение: Фототаблица от __________ на ___________ листах.

Протокол составил: _____________________________       _____________

                   (должность, фамилия, инициалы         (подпись)

                             Инспектора)

С протоколом осмотра ознакомлен ____________________________________

(отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых

лиц или  их  представителей с  протоколом  осмотра  (подпись, дата и

время ознакомления) либо о его направлении контролируемому лицу.