Приложение N 4. Протокол опроса

Приложение N 4
к постановлению администрации
городского округа "Город Калининград"
от 30.12.2021 г. N 1114

Протокол опроса

____________________________________________________________________

                 (наименование контрольного органа)

____________________________________________________________________

                    (вид муниципального контроля)

_____________________                 "____" ______________ 20___ г.

 (место составления)

1. Опрос проведен:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

    (фамилии, имена, отчества (при наличии), должности Инспекторов)

3. Опрос проведен в отношении ______________________________________

                               (указываются фамилия, имя, отчество

                                    (при наличии) опрошенного)

4. Контролируемое лицо _____________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество (при  наличии) гражданина, с указанием ИНН

или   руководителя   организации  (наименование,  адрес  организации

(филиалов,      представительств,       обособленных     структурных

подразделений), ИНН, ОГРН)

5. В ходе опроса получена следующая устная информация:

____________________________________________________________________

(указывается  информация,  имеющая  значение  для  проведения оценки

соблюдения контролиру