Приложение N 5. Протокол инструментального обследования

Приложение N 5
к постановлению администрации
городского округа "Город Калининград"
от 30.12.2021 г. N 1114

____________________________________________________________________

                 (наименование контрольного органа)

____________________________________________________________________

                    (вид муниципального контроля)

Протокол
инструментального обследования

_____________________                 "____" ______________ 20___ г.

 (место составления)

1. Инструментальное обследование проведено:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

(указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при наличии), должности -

Инспектора,   уполномоченного   (уполномоченных)    на    проведение

контрольного    мероприятия,    который    провел   инструментальное

обследование, привлеченного специалиста)

2. Реквизиты   документа,    подтверждающего   допуск    Инспектора,

уполномоченного на  проведение контрольного мероприятия, к работе  с

использованием измерительных приборов и инструментов: ______________

3. Инструментальное обследование проведено в отношении:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

                    (предмет обследования)

4. Инструментальное    обследование   проведено   с   использованием

следующего (следующих) измерительного прибора и инструмента: _______

5. В  ходе  инструментального  обследования была применена следующая

методика (методики): _______________________________________________

6. По  результатам  инструментального  обследования   был  достигнут

следующий результат: _______________________________________________

(результат инструментального обследования описывается с обязательным

указанием:  нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих

контролю    при   проведении   инструментального   обследования,   и

фактического   значения  (значений)  показателей,   полученных   при

инструментальном     обследовании,    выводами     о    соответствии

(несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также иных

сведений, имеющих значение  для оценки результатов инструментального

обследования)

7. Приложение: Схематический чертеж от _________ на _________ листах

Протокол составил: _____________________________       _____________

                   (должность, фамилия, инициалы         (подпись)

                             Инспектора)

С протоколом осмотра ознакомлен ____________________________________

(отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых

лиц или  их  представителей с  протоколом  осмотра  (подпись, дата и

время ознакомления) либо о его направлении контролируемому лицу.