Приложение 6. Протокол инструментального обследования

Приложение 6
к приказу
Инспекции государственного
жилищного надзора
Пермского края
от 30.12.2021 N 45-15-13-226

                                                   ФОРМА

               ИНСПЕКЦИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА

                                ПЕРМСКОГО КРАЯ

     ____________________________________________________________

 614015, г. Пермь, ул. Клары Цеткин, 10а. Тел./факс (342) 241-09-02

                                Протокол 

                   инструментального обследования N

 _____________________________         "   " ___________ 20__ г.

  (место составления)                    ____ часов ______ минут

При проведении __________________________________________________________

          (наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

в рамках осуществления: _________________________________________________

                                (указать вид контроля)

в отношении _____________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального  предпринимателя,

                                     Ф.И.О. гражданина)

по адресу: ______________________________________________________________

          (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании: ___________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного (надзорного)

мероприятия _____________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

в присутствии контролируемого лица (представителя контролируемого лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведено инструментальное обследование _________________________________

_________________________________________________________________________

                (предмет инструментального обследования)

В ходе инструментального обследования использовалось(ись):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемая(ые) методика(и) инструментального обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате инструментального обследования установлено следующее _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (описываются проведенные мероприятия, включая указание на нормируемые

значения показателей и установление наличия либо отсутствия отклонения от

                           таких показателей)

Приложения к протоколу (при наличии):

1.

2.

3.

Должностное лицо:

__________________________________________________    ___________________

     (должность)             (Ф.И.О.)                  (подпись