Приложение 5. Протокол опроса

Приложение 5
к приказу
Инспекции государственного
жилищного надзора
Пермского края
от 30.12.2021 N 45-15-13-226

                                                ФОРМА

               ИНСПЕКЦИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА

                              ПЕРМСКОГО КРАЯ

 ________________________________________________________________________

     614015, г. Пермь, ул. Клары Цеткин, 10а. Тел./факс (342) 241-09-02

                         Протокол опроса N

 _____________________________         "   " ___________ 20__ г.

  (место составления)                    ____ часов ______ минут

При                                                            проведении

_________________________________________________________________________

          (наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

в                          рамках                          осуществления:

_________________________________________________________________________

                              (указать вид контроля)

в                                                               отношении

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального  предпринимателя,

                          Ф.И.О. гражданина)

по                                                                адресу:

________________________________________________________________________

        (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

на                                                             основании:

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного (надзорного)

мероприятия

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

проведен                                                            опрос

________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность опрашиваемого лица)

документ,                                        удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                               (реквизиты документа)

проживающий по адресу: __________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

в      ходе      которого      опрашиваемый      сообщил       следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

достоверность изложенных сведений подтверждаю ___________________________

Замечания                           к                           протоколу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (содержание замечаний или указание на их отсутствие)

Должностное лицо:

__________________________________________________    ___________________

     (должность)             (Ф.И.О.)                  (подпись