Приложение 2. Представление по итогам рассмотрения сведений о причинении вреда

Приложение 2
к приказу
Инспекции государственного
жилищного надзора
Пермского края
от 30.12.2021 N 45-15-13-226

                                                       ФОРМА

          ИНСПЕКЦИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА

                            ПЕРМСКОГО КРАЯ

      ____________________________________________________________

      614015, г. Пермь, ул. Клары Цеткин, 10а. Тел./факс (342) 241-09-02

                      Представление N ______________

от "__" ___________ 20__ г.

По итогам рассмотрения сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе

причинения  вреда  (ущерба)  охраняемым  законом  ценностям,  поступившим

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты обращения, реквизиты заключения результатов контрольных

  (надзорных) мероприятий без взаимодействия с контролируемыми лицами)

Описание  проведенных  мероприятий  по  рассмотрению  обращения  (включая

мероприятия   по   установлению   личности   гражданина   и    полномочий

представителя организации, мероприятия по оценке достоверности сообщаемых

сведений),  контрольных  (надзорных)  мероприятий  без   взаимодействия с

контролируемым лицом, а также информация  и  данные,  полученные  в  ходе

указанных мероприятий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании изложенного требуется ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (проведение контрольного (надзорного) мероприятия/требуется направить в

  адрес контролируемого лица предостережение о недопустимости нарушения

      обязательных требований/основания для проведения контрольного

                  (надзорного) мероприятия отсутствуют)

Факты, подлежащие оценке:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости проведения контрольного (надзорного)

                              мероприятия)

Необходимо    проведение       ________________________________________ в

отношении _______________________________________________________________

                     (вид контрольного мероприятия)

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                               гражданина)

по адресу: Пермский край, г. ________, ул. ________, д. _______, стр. __,

 кв. __

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДГОТОВИЛ:

__________________________________________________    ___________________

     (должность)             (Ф.И.О.)                  (подпись