Приложение N 1. Заявление о принятии решения об использовании земель или земельных участков

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об использовании
земель или земельных участков,
находящихся в муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

Начальнику управления имущественных и

земельных отношений администрации

города Липецка

________________________________________________

фамилия, инициалы

________________________________________________

________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________

________________________________________________

место жительства

________________________________________________

________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________

________________________________________________

почтовый адрес, адрес электронной почты

________________________________________________

номер телефона для связи

Заявление

Прошу принять решение об использовании земель или земельных участков,

расположенных по адресу (местоположение): _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка: _____________________________________

в целях использования: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

срок использования: _______________________________________________________

Способ получения результата:

	непосредственно при личном обращении
	посредством почтового отправления

Приложение:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие управлению имущественных и земельных отношений администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).

Разрешаю управлению имущественных и земельных отношений администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для принятия решения об использовании земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении муниципальной услуги.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Согласие на обработку персональных данных представителя субъекта персональных данных (при его наличии) прилагаются.

_____________ __________________________________ __________________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя)(подпись заявителя, представителя заявителя)

Подпись должностного лица управления имущественных и земельных отношений администрации города Липецка, принявшего документы _____________/_______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)