Приложение 3. Согласие на участие в наблюдательном исследовании и предоставление персональных данных

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2021 г. N 1336

Форма

                                Согласие

        на участие в наблюдательном исследовании и предоставление

                           персональных данных

1. Информированное добровольное согласие на обработку персональных данных

                           и проверку сведений

     Я,

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Дата рождения:          _________________________________________________

                                       (число; месяц; год)

                        _________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

                 (по месту жительства (постоянной регистрации)

Паспортные   серия      __________ N ____________________________________

данные:      кем        _________________________________________________

             выдан      _________________________________________________

             дата выдачи       __________________________________________

             код подразделения __________________________________________

             место рождения    __________________________________________

             дата рождения     __________________________________________

Номер телефона:          ________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Полис ОМС:   серия __________ N _________________________________________

СНИЛС:       ____________________________________________________________

     В соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального   закона от

27 июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"    подтверждаю свое

согласие на обработку:

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

(далее - Оператор) персональных данных, включающих:

     1) данные/персональные данные,  в  том  числе  содержащие  сведения,

составляющие врачебную тайну;

     2) данные/персональные данные о моих доходах и имуществе.

     Предоставляю  право  Оператору  передавать  мои  данные/персональные

данные, в том числе содержащие сведения, составляющие врачебную тайну:

     1)   иным   медицинским   организациям       государственной системы

здравоохранения города Москвы;

     2) должностным лицам органов исполнительной  власти  города  Москвы,

подведомственным им организациям;

     Подтверждаю  свое  согласие  Оператору  и  вышеуказанным    лицам на

осуществление следующих действий с моими данными/персональными данными:

     - их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование,    обезличивание,

распространение (в  том  числе  передачу  третьим  лицам),  блокирование,

уничтожение данных/персональных данных), в том числе в автоматизированном

режиме;

     - их обработку посредством внесения в  электронную  базу   данных, а

также включения в списки  (реестры)  и  отчетные  формы,  предусмотренные

документами,    регламентирующими    предоставление       отчетных данных

(документов);

     - их обработку с использованием машинных носителей  или  по  каналам

связи,   с    соблюдением    мер,    обеспечивающих    их    защиту    от

несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут

осуществляется в соответствии с требованиями законодательства.

     Бессрочно (до моего особого распоряжения) согласна(-ен):

     -  на  запрос  Департаментом   здравоохранения   города   Москвы   и

Департаментом труда и социальной защиты населения города  Москвы  данных,

содержащихся  в  системе  обязательного  (персонифицированного)   учета в

системе обязательного пенсионного страхования;

     - на сбор и обработку Департаментом здравоохранения города Москвы  и

Департаментом труда и социальной защиты населения города Москвы в  рамках

межведомственного взаимодействия сведений, включая, но не  ограничиваясь,

сведения о месте проживания и  доходах,  и  на  запрос  сведений   о моем

имуществе, включая данные о состоянии счетов (вкладов) и движения по  ним

в кредитных организациях на  территории  Российской  Федерации  и   за ее

пределами.

     Настоящее согласие дано ______________ и действует до ______________

                          (число; месяц; год)         (число; месяц; год)

     Оставляю  за  собой  право  отозвать  данное  согласие   посредством

составления соответствующего письменного заявления, которое  должно  быть

направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с  уведомлением  о

вручении либо вручено нарочным представителю Оператора.

Подпись:

____________________________________ ________________ ___________________

      (фамилия, имя, отчество)            (дата)           (подпись)

     Претензии в  части  проверки  уровня  имущественной  обеспеченности,

необходимой  для   принятия   решения   об   участии   в   наблюдательном

исследовании, не имею.

Подпись:

____________________________________ ________________ ___________________

      (фамилия, имя, отчество)            (дата)           (подпись)

           2. Сведения об уровне имущественной обеспеченности

     Заполняется пациентом:

     Сведения о счетах (вкладах):

N п/п	Номер счета	Наименование кредитной организации	Дата открытия счета	Остаток на счете (вкладе) 1 (руб.)
1.	_____________	______________________	_____________	________________
2.	_____________	______________________	_____________	________________
3.	_____________	______________________	_____________	________________
4.	_____________	______________________	_____________	________________
5.	_____________	______________________	_____________	________________

     Сведения об уровне имущественной обеспеченности:

Наличие в собственности двух и более жилых помещений,    /---\    /---\

подлежащих государственной регистрации в соответствии    |   |    |   |

с законодательством Российской Федерации 2               \---/    \---/

                                                          имею   не имею

    /---\

    |   | Правильность сообщаемых сведений подтверждаю

    \---/

Подпись пациента:

____________________________________ ________________ ___________________

      (фамилия, имя, отчество)            (дата)           (подпись)

------------------------------

¹_{сведения предоставляются на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором гражданин обратился за получением компенсационной выплатой}

²_{сведения предоставляются на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором лечащий врач направил пациента на онкологический консилиум медицинской организации}

------------------------------

    3. Сведения о реквизитах кредитной организации, счета, открытого

    в кредитной организации, для перечисления компенсационной выплаты

     Заполняется пациентом:

    /---\

    |   | Сообщаю сведения о реквизитах счета:

    \---/

Наименование кредитной     ______________________________________________

организации:               ______________________________________________

БИК кредитной организации: ______________________________________________

ИНН кредитной организации: ______________________________________________

КПП кредитной организации: ______________________________________________

Номер счета, открытый в кредитной организации:

_________________________________________________________________________

Подпись пациента:

____________________________________ ________________ ___________________

      (фамилия, имя, отчество)            (дата)           (подпись)

    /---\

    |   | Сведения о реквизитах счета представляю в выписке из  кредитной

    \---/ организации о реквизитах счета

Подпись пациента:

____________________________________ ________________ ___________________

      (фамилия, имя, отчество)            (дата)           (подпись)