Приложение 4. Заявление о включении в наблюдательное исследование эффективности отдельных лекарственных препаратов для лечения онкологических заболеваний

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2021 г. N 1336

Форма

                                Заявление

    о включении в наблюдательное исследование эффективности отдельных

     лекарственных препаратов для лечения онкологических заболеваний

Полное наименование      ________________________________________________

медицинской организации: ________________________________________________

Адрес (место нахождения) ________________________________________________

медицинской организации: ________________________________________________

                         Заявление N __________

    о включении в наблюдательное исследование эффективности отдельных

     лекарственных препаратов для лечения онкологические заболеваний

     Я,

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Дата рождения:          _________________________________________________

                                       (число; месяц; год)

Адрес: __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

                 (по месту жительства (постоянной регистрации)

Номер телефона:          ________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Полис ОМС: серия __________ N ___________________________________________

СНИЛС:     ______________________________________________________________

     проинформирован(-а):

     1) о порядке и основаниях включения в наблюдательное исследование;

     2) о правилах и условиях проведения наблюдательного исследования;

     3) о правилах формирования  цены  на  одну  упаковку  лекарственного

препарата;

     4) о сроках перечисления  компенсационной  выплаты  на  приобретение

лекарственного препарата.

                                    _____________________________________

                                                  (подпись)

     обязуюсь:

     1) предоставить лечащему врачу  медицинской  организации  документы,

подтверждающие приобретение лекарственного препарата;

     2)  следовать  рекомендациям  лечащего  врача,  регулярно   посещать

медицинскую организацию в целях динамического  наблюдения  и   осмотра, а

также заполнять документы, необходимые для наблюдения.

     понимаю, что:

     1) в случае подписания мной данного заявления в период моего участия

в наблюдательном исследовании лекарственный  препарат  (в  том   числе по

иному торговому наименованию) бесплатно мне предоставляться не будет;

     2) настоящее  заявление  действует  на  курс  лечения,   указанный в

рецепте на лекарственный препарат;

     3) компенсационная выплата на приобретение лекарственного  препарата

не подлежит перечислению при принятии Городским  консилиумом  по  профилю

"онкология" решения об отказе назначения лекарственного препарата и (или)

при несоответствии уровня имущественной обеспеченности;

     4) в случае принятия Городским консилиумом  по  профилю  "онкология"

решения об отказе назначения  лекарственного  препарата  и  невозможности

осуществления  компенсационной  выплаты,  такое   решение   не   подлежит

обжалованию;

     5) отказ следовать  рекомендациям  лечащего  врача,  от  регулярного

посещения медицинской организации с целью осмотра, а также от  заполнения

документов,  необходимых  для   наблюдения,   является     основанием для

исключения меня из наблюдательного исследования;

     6)   не   уведомление   медицинской   организации   о   приобретении

лекарственного препарата  является  основанием  для  исключения   меня из

наблюдательного исследования;

     7) за сознательное хищение денег или имущества  во  время  получения

компенсационной  выплаты  предусмотрена   уголовная     ответственность в

соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса РФ.

                                    _____________________________________

                                                  (подпись)

     ПРОШУ:

     1.  Включить  меня  в  наблюдательное   исследование   эффективности

обеспечения  отдельными  лекарственными  препаратами,     назначаемыми по

категории заболевания "онкологические заболевания".

     Приложения:

    /---\

    |   | сведения о реквизитах кредитной организации, счета, открытого в

    \---/ кредитной организации.

Подпись пациента:

____________________________________ ________________ ___________________

      (фамилия, имя, отчество)            (дата)           (подпись)

Дата принятия заявления: ________________________________________________

                                       (число; месяц; год)