Приложение 6. Заявление с просьбой о предоставлении компенсационной выплаты для приобретения отдельных лекарственных препаратов для лечения онкологических заболеваний

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2021 г. N 1336

Форма

Главному врачу медицинской организации

От ___________________________________

Номер медицинской карты ______________

Телефон домашний: ____________________

Телефон мобильный: ___________________

                         Заявление N __________

  с просьбой о предоставлении компенсационной выплаты для приобретения

отдельных лекарственных препаратов для лечения онкологических заболеваний

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

     Прошу  в  рамках  моего  участия   в   наблюдательном   исследовании

эффективности   отдельных   лекарственных    препаратов       для лечения

онкологических заболеваний, перечислить мне  компенсационную  выплату  на

приобретение лекарственного препарата.

     Я  проинформирован(а)   о   порядке   и   основаниях     включения в

наблюдательное   исследование,   о   правилах   и   условиях   проведения

наблюдательного  исследования,  о  правилах  формирования  цены   на одну

упаковку лекарственного препарата, о сроках перечисления денежной выплаты

на приобретение лекарственного препарата.

     Я понимаю, что в случае подписания мной данного Заявления на  период

курса  лечения,  указанного  в   рецепте   на   лекарственный   препарат,

лекарственный  препарат  бесплатно  (в  том  числе  по  иному   торговому

наименованию) мне предоставляться не будет.

     Мне  разъяснено,  что  в  случае  не  заполнения  мной  в  настоящем

Заявлении сведений о реквизитах кредитной организации, счета, открытого в

кредитной  организации,  или  банковского  счета  социальной   карты либо

непредоставления выписки из кредитной организации о  реквизитах   счета я

обязан(а) обратиться в медицинскую организацию на стойку регистрации либо

в  структурное   подразделение,   осуществляющее   организацию   оказания

медицинских услуг на платной основе,  с  документом,  удостоверяющим  мою

личность, экземпляром настоящего  Заявления  и  предоставить   сведения о

реквизитах  кредитной   организации,   счета,   открытого   в   кредитной

организации, или банковского  счета  социальной  карты  либо   выписку из

кредитной организации о реквизитах счета.

     Мне разъяснено, что настоящее Заявление действует на  курс  лечения,

указанный в рецепте на лекарственный препарат.

     Я  обязуюсь  предоставить  лечащему  врачу  медицинской  организации

документы,  подтверждающие  приобретение  лекарственного     препарата, и

понимаю,  что  не  уведомление  медицинской  организации  о  приобретении

лекарственного препарата  является  основанием  для  исключения   меня из

наблюдательного исследования.

     Я понимаю, что за сознательное хищение денег или имущества во  время

получения компенсационной выплаты предусмотрена уголовная ответственность

в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса РФ.

     Я даю согласие на обработку моих персональных данных в  соответствии

с законодательством Российской Федерации в области  персональных  данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Дата "__" __________ ____ г.

Подпись __________ ______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии))

     Заполняется лечащим врачом:

     Наименование лекарственного препарата (МНН) ________________________

     Форма выпуска ______________________________________________________

     Дозировка __________________________________________________________

     Количество упаковок ________________________________________________

     Кратность приема ___________________________________________________

     Длительность курса в днях __________________________________________

Дата "__" __________ ____ г.

Подпись __________ ______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача)

     Заполняется пациентом:

     Сведения о  реквизитах  счет  представляю  в  выписке  из  кредитной

организации о реквизитах счета.

Дата "__" __________ ____ г.

Подпись __________ ______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

     Заявление принято:

Дата "__" __________ ____ г.

Подпись__________ ______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача)

М.П.